Discurso sobre el apoyo a Medicare el 20 de mayo de 1962 en Nueva York - Historia

Discurso sobre el apoyo a Medicare el 20 de mayo de 1962 en Nueva York - Historia

Discurso sobre el apoyo a Medicare el 20 de mayo de 1962 en Nueva York

Mi antiguo colega en la Cámara de Representantes y amigo Aime For y, Sr. Meany, damas y caballeros y compatriotas estadounidenses: Estoy muy orgulloso de estar hoy aquí en una de las más de 33 reuniones que se están celebrando en los Estados Unidos. Y es una fuente de pesar para mí que el jefe de la organización más importante aquí hoy, el Sr. Held, de 77 años, que trabaja en esta reunión, haya tenido un ataque cardíaco, haya sido llevado al hospital. Creo que deberíamos aprobar esta legislación lo antes posible.

Vengo a Nueva York porque creo que el esfuerzo en el que estamos comprometidos merece el tiempo y el esfuerzo de todos nosotros. Vengo de Boston, Massachusetts, cerca de Faneuil Hall, donde durante todo un período de años los ciudadanos interesados ​​celebraron reuniones para sentar las bases de la independencia estadounidense. Y si bien puede haber algunos que digan que el negocio del gobierno es tan importante que debería limitarse a quienes gobiernan, en esta sociedad nuestra libre el consentimiento y puedo decir el apoyo de los ciudadanos de este país es esencial si esto o se va a aprobar cualquier otra pieza de legislación progresista. No se equivoque al respecto, no se equivoque al respecto.

Ahora, ¿por qué estamos aquí? ¿Cuál es el tema que divide y suscita tanta preocupación? Tomaré un caso, que puede ser típico, de una familia, que se puede encontrar en cualquier parte de los Estados Unidos. El marido ha trabajado duro toda su vida y está jubilado. Pudo haber sido un empleado o un vendedor o en la carretera o trabajado en una fábrica, tiendas o lo que sea. Siempre ha querido pagar su propio camino. No le pide a nadie que lo cuide; quiere cuidarse a sí mismo. Ha criado a su propia familia, los ha educado, sus hijos ahora están solos. Él y su esposa están cobrando seguridad social, puede costar setenta y cinco dólares, ciento veinticinco en los tramos superiores, digamos que son cien. Tiene una pensión de donde trabajaba, fruto de años de esfuerzo.

Ahora, por lo tanto, se atienden sus necesidades básicas. Es dueño de su casa. Tiene dos mil quinientos o tres mil dólares en el banco. Y luego su esposa se enferma, y ​​todos estaremos en un hospital, 9 de cada 10 de nosotros, antes de que finalmente fallezcamos, y particularmente cuando tengamos más de 65 años, ahora está enferma, no solo por un tiempo. semana pero durante mucho tiempo. Primero van los dos mil quinientos dólares, que se han ido. Luego hipoteca su casa, aunque puede tener algunas dificultades para hacer los pagos de su seguridad social. Luego se dirige a sus hijos, que están ellos mismos agobiados porque están pagando sus casas y están pagando sus enfermedades, y quieren educar a sus hijos. Entonces sus ahorros comienzan a agotarse.
Este no es un caso raro. Hablé con un miembro del Congreso de mi propio Estado hace una semana, quien me dijo que iba a enviar a su hija a la escuela pero como su padre había estado enfermo durante 2 años, no podía hacerlo. Y a los congresistas se les paga $ 22,500 al año, y eso es más de lo que la mayoría de la gente recibe.

Por tanto, ahora, ¿qué va a hacer? Sus ahorros se han ido, los ahorros de sus hijos, están contribuyendo aunque ellos tienen sus propias responsabilidades, y finalmente entra y firma una petición diciendo que está arruinado y necesita ayuda.

Ahora que decimos? Decimos que durante sus años laborales aportará a la seguridad social, como lo hace en el caso de su jubilación, doce o trece dólares mensuales. Cuando él se enferma, o ella se enferma durante un largo período de tiempo, primero paga noventa dólares para que la gente no abuse de él. Pero digamos que tiene una factura de mil quinientos dólares. Este proyecto de ley, del que estamos hablando, el proyecto de ley del Sr. Anderson y el del Sr. King, no resuelve todo. Pero digamos que son mil quinientos dólares, de los cuales mil dólares son facturas del hospital. Esta factura pagará esos mil dólares en facturas hospitalarias. Y luego creo que él, y el esfuerzo que hace y su familia, pueden cumplir con sus otras responsabilidades.

Ahora, esa no parece una legislación tan extraordinaria, 25 años después de que Franklin Roosevelt aprobara la Ley de Seguridad Social.

Bueno, escuchemos lo que dicen algunas personas. Primero, leemos que la AMA está en contra y que tienen derecho a estar en contra. Aunque me pregunto cuántos de los que hablan de ello con tanta violencia lo han leído. Pero están en contra y tienen derecho a estar en contra si así lo desean.

En primer lugar, no hay una sola persona aquí que no esté en deuda con los médicos de este país. Los niños no nacen en un día de 8 horas. Todos hemos sido los beneficiarios de su ayuda. Esta no es una campaña contra los médicos, porque los médicos se han unido a nosotros. Esta es una campaña para ayudar a las personas a cumplir con sus responsabilidades.

Hay médicos en Nueva Jersey que dicen que no tratarán a ningún paciente que lo reciba. Por supuesto que lo harán. Están comprometidos en un esfuerzo por detener la factura. Es como si le quitara el apéndice a alguien.
El punto del asunto es que la AMA está haciendo muy bien sus esfuerzos para detener este proyecto de ley. Y los médicos de Nueva Jersey y de todos los demás estados pueden oponerse a ella, pero sé que ni un solo médico, si se aprueba este proyecto de ley, se negará a tratar a ningún paciente. Nadie se convertiría en médico solo como una empresa comercial. Es una disciplina larga y laboriosa. Necesitamos más de ellos. Queremos su ayuda, y poco a poco la vamos consiguiendo.

El problema, sin embargo, es más complicado porque no comprenden lo que estamos tratando de hacer. Aquí no cubrimos las facturas de los médicos. No afectamos la libertad de elección. Puede acudir al médico que desee. El médico y usted acuerdan sus arreglos con él. Hablamos de su factura del hospital. Y ese es un asunto completamente diferente. Y espero que uno a uno los médicos de Estados Unidos den el extraordinario paso de no solo leer los diarios y las publicaciones de la AMA, porque no reconozco el proyecto de ley cuando escucho esas descripciones, sino que escriban al Secretario Ribicoff. en Washington o para mí, y usted sabe dónde vivo, o para el senador Anderson o el congresista King, si es médico o se opone a este proyecto de ley, y obtenga una explicación concisa y el proyecto de ley en sí y léalo. Todos estos argumentos se hicieron en contra de la seguridad social en la época de Franklin Roosevelt. Están hechos hoy. El correo llega a raudales. Y al menos la mitad del correo que recibo en la Casa Blanca, sobre este tema y otros, está totalmente mal informado. La semana pasada, recibí 1.500 cartas sobre una medida de ingresos: 1.494 en contra y 6 a favor. Y al menos la mitad de esas cartas estaban completamente mal informadas sobre los detalles de lo que escribieron.

¿Y por qué es así? Debido a que hay tantos hombres ocupados en Washington que escriben, algunas organizaciones tienen seis, siete y ochocientas personas que distribuyen el correo por todo el país, pidiendo a los médicos y otras personas que escriban y le digan a su congresista que usted se opone. El correo llega a la Casa Blanca, a las oficinas del Congreso y los senadores; los congresistas y senadores sienten que la gente se opone. Luego leyeron una Encuesta Galope, que dice que el 75 por ciento de la gente está a favor, y dicen: "¿Qué ha pasado con mi correo?"
El asunto es que esta reunión y las demás indican que el pueblo de los Estados Unidos reconoce uno por uno, mil por mil, millón por millón, que éste es un problema cuya solución hace mucho tiempo. Y este año creo, o ciertamente tan inevitablemente como llegue la marea el próximo año, este proyecto de ley se aprobará. Y luego otras personas dicen: "¿Por qué el Gobierno no se ocupa de sus propios asuntos?" ¿Cuál es el asunto del Gobierno? Es la pregunta.

Harry Truman dijo que 14 millones de estadounidenses tenían suficientes recursos para poder contratar personas en Washington para proteger sus intereses, y el resto de ellos dependía del presidente de los Estados Unidos y otros.

Este proyecto de ley sirve al interés público. Involucra al Gobierno porque involucra el bienestar público. La Constitución de los Estados Unidos no dejó impotentes al presidente ni al Congreso. Les dio responsabilidades definidas para promover el bienestar general, y eso es lo que estamos intentando hacer.
Y luego leí que este proyecto de ley minará la autosuficiencia individual de los estadounidenses. No puedo imaginar nada peor, o algo mejor, para minar la autosuficiencia de alguien, que estar enfermo, solo, arruinado, o haber ahorrado para toda la vida y sacarlo en una semana, dos semanas, un mes, dos. meses.
Visité dos veces, ayer y hoy, en el hospital, donde los médicos laboran durante mucho tiempo, para visitar a mi padre. No es fácil, no es fácil. Él puede pagar sus facturas, pero de lo contrario yo lo estaría. Y yo no estoy tan bien como él. Pero, ¿qué le sucede a él y a los demás cuando ponen los ahorros de toda su vida en poco tiempo? Así que debo decir que creo que nos encontramos en el lugar, en buena compañía hoy, en pasillos como este, donde sus predecesores, donde el mismo Dave Dubinsky estuvo realmente, donde otro ex presidente se paró, y luchó este tema desde el Seguro Social contra el mismos cargos.
Este argumento de que el Gobierno debe mantenerse al margen, que socava nuestras acciones pioneras, solía escuchar ese argumento cuando hablábamos de aumentar el salario mínimo a un dólar y cuarto. Recuerdo que un día me pidieron que saliera al pasillo, y por el pasillo llegaron cuatro hombres de aspecto distinguido, con sombreros de paja y bastones. Me dijeron que acababan de llegar de un Estado en su avión privado y querían que yo supiera que si aprobábamos un proyecto de ley que estipulaba tiempo y medio para los asistentes de las estaciones de servicio, que entonces trabajaban entre 55 y 60 horas. tiempo directo, minaría su autosuficiencia.
El hecho es que lo que socava la autosuficiencia de cualquiera es trabajar 60 horas seguidas, o trabajar a 85 o 95 a un dólar la hora. O dependiendo de llenar un juramento de indigente y luego ir y conseguirlo gratis.
Nadie en este salón lo pide por nada. Están dispuestos a contribuir durante sus años laborales. Ese es el principio importante, que se ha perdido de vista.
Entiendo que esta semana va a haber un programa contra este proyecto de ley, en el que un médico inglés vendrá y hablará de lo mal que están sus planes. Tal vez, pero debería hablar de ello en Inglaterra, porque sus planes, porque sus planes y lo que hacen en Inglaterra son completamente diferentes. En Inglaterra, el costo total de los medicamentos para personas de todas las edades, todos, médicos, elección de médicos, hospitales, desde el momento en que nace hasta que muere, está incluido en un programa del gobierno. Pero de lo que estamos hablando es completamente diferente. Y espero que mientras él esté aquí, él, el doctor Spock y otros que se han unido a nosotros, vengan a ver lo que estamos tratando de hacer.
La cuestión es que lo que ahora estamos hablando de hacer, la mayoría de los países de Europa lo hicieron hace años. Los británicos lo hicieron hace 30 años. Estamos detrás de todos los países, casi, en Europa, en este asunto de la atención médica para nuestros ciudadanos.
Y luego los que dicen que esto debería dejarse a los esfuerzos privados. En aquellos hospitales en Nueva Jersey donde los médicos dijeron que no tratarían a nadie que pagara sus facturas hospitalarias a través del seguro social, esos hospitales y cualquier otro hospital nuevo, el pueblo estadounidense, todos contribuimos con la mitad, uno o dos tercios por cada nuevo hospital, el Gobierno Nacional. Pagamos el 55 por ciento de toda la investigación realizada. Ayudamos a los jóvenes a convertirse en médicos.
Nos preocupa el progreso de este país, y los que dicen que lo que ahora estamos hablando estropea nuestra gran herencia pionera deben recordar que Occidente se colonizó con dos grandes acciones del Gobierno Nacional; uno, en la administración del presidente Lincoln, cuando les dio una propiedad a todos los que iban al oeste, y en 1862 apartó propiedades del gobierno para construir nuestras universidades de concesión de tierras. Esta cooperación entre un ciudadano alerta y progresista y un gobierno progresista es lo que ha hecho grande a este país, y continuaremos mientras tengamos la oportunidad de hacerlo.
Este asunto no debe dejarse a una campaña por correo donde los senadores están inundados y los congresistas-veinticinco y treinta mil cartas- las instrucciones salen, "Escríbelo de tu propia mano. No uses las mismas palabras". verter en 2 o 3 semanas, la mitad de ellos mal informados. Esta reunión de hoy, en un día caluroso y bueno cuando todos podrían estar haciendo otra cosa, y las otras 32 reuniones, esto indica que el pueblo estadounidense está decidido a poner fin a enfrentar un desafío que los golpea en un momento en que están menos capaz de afrontarlo.
Y finalmente, recibí una carta la semana pasada que decía: "Te encargarás de todos los millonarios y no lo necesitan". No sé de cuántos millonarios estamos hablando, pero no les importará aportar $ 12 al mes a la seguridad social, y es posible que estén entre los que lo solicitarán cuando vayan al hospital. Pero lo que voy a decir es que el Gobierno Nacional, a través de las leyes tributarias, ya se ocupa de ellos, porque mayores de 65 años pueden deducir todos sus gastos médicos.
Lo que nos preocupa no es la persona que no tiene un centavo, sino los que ahorraron y trabajaron y luego son golpeados. Luego están los que dicen: "Bueno, ¿qué pasa si mueres antes de los 65?" Bueno, no lo hay, realmente no te importa, no tienes garantía. Pero de lo que estamos hablando es de que nuestra gente está viviendo mucho tiempo, su vivienda es inadecuada, en muchos casos su rehabilitación es inadecuada. Tenemos grandes asuntos pendientes en este país, y aunque este proyecto de ley no resuelve nuestros problemas en esta área, no creo que sea un argumento válido decir: "Este proyecto de ley no va a hacer el trabajo". No lo hará, pero lo hará en parte.
Nuestro proyecto de ley de vivienda el año pasado para los ancianos, eso no funcionará. Pero empezará. Cuando volvamos a capacitar a los trabajadores, eso no solucionará el desempleo crónico en algunas áreas, pero es un comienzo. No podemos resolver de la noche a la mañana todos los problemas que enfrenta este país, pero ¿es esa una buena razón por la que debamos decir: "Ni siquiera lo intentemos"?
Eso es lo que vamos a hacer hoy, lo estamos intentando. Estamos intentando. Y de lo que estamos hablando aquí es cierto en una variedad de otras formas. Todos los grandes movimientos revolucionarios de la administración de Franklin Roosevelt en los años treinta los damos ahora por sentados. Pero me niego a vernos vivir de los logros de otra generación. Me niego a que este país, y todos nosotros, retrocedamos ante estas luchas, que son nuestra responsabilidad en nuestro tiempo. Porque de lo que estamos hablando ahora, en la época de nuestros hijos, parecerá ser un asunto ordinario del gobierno.
Así que vengo aquí hoy como ciudadano, pidiéndole que ejerza el poder más básico que se mantiene en la Constitución de los Estados Unidos y la Declaración de Independencia, el derecho de un ciudadano a presentar una petición a su Gobierno. Y les pido su apoyo en este esfuerzo. Este esfuerzo tendrá éxito, y tendrá éxito porque tiene una base sólida para hacer frente a una gran crisis nacional. Y se basa en el esfuerzo de ciudadanos responsables. Así que quiero felicitarlos por estar aquí. Creo que lo más apropiado es que el presidente de los Estados Unidos, cuyo centro de negocios está en Washington, venga a esta ciudad y participe en estos mítines. Porque el negocio del Gobierno es el negocio del pueblo, y el pueblo está aquí.
Para terminar, permítanme decirles que en este tema, y ​​en muchos otros, dependemos de su ayuda. Esta es la única forma en que podemos asegurar acciones para que este país siga avanzando, para tener lugares para educar a nuestros hijos, para tener una vivienda digna, para hacer algo con los millones de niños pequeños que abandonan nuestras escuelas antes de graduarse.
Todos los días recuerdo cuántas cosas quedaron sin hacer. Hace treinta años se dispuso que no se comercializaran drogas que no fueran seguras para los cerdos y el ganado. Queremos dar el paso radical de hacer lo mismo por los seres humanos. Cualquiera que diga que Woodrow Wilson, tan gran presidente como él, y Franklin Roosevelt y Harry Truman, que lo hicieron todo y que no nos queda nada por hacer ahora, está equivocado.
Les pedimos a ustedes, los ciudadanos de este país, los médicos responsables y reflexivos, los administradores del hospital, todos los que enfrentan este desafío de educar a nuestros hijos, encontrar trabajo para nuestros mayores, encontrar seguridad para los que se han jubilado, todos los que están comprometidos. a este gran esfuerzo de hacer avanzar este país: ven y danos tu ayuda.
NOTA: El presidente habló en el Madison Square Garden de la ciudad de Nueva York en un programa patrocinado por el Consejo Nacional de Ciudadanos Mayores de Washington y el Consejo Golden Ring de Ciudadanos Mayores de la Ciudad de Nueva York.


El programa de marihuana medicinal del estado de Nueva York

El gobernador Andrew Cuomo firmó la Ley de Regulación e Impuestos sobre la Marihuana (MRTA) el 31 de marzo de 2021, que legaliza el cannabis de uso adulto (también conocido como marihuana o marihuana recreativa) en el estado de Nueva York. La legislación crea una nueva Oficina de Gestión del Cannabis (OCM) gobernada por una Junta de Control de Cannabis para supervisar e implementar la ley.

El MRTA crea una estructura reguladora integral por primera vez en la nación para supervisar la concesión de licencias, el cultivo, la producción, la distribución, la venta y los impuestos del cannabis medicinal, el cannabis de uso adulto y el cáñamo cannabinoide en el estado de Nueva York.

Aunque el MRTA incluye disposiciones para expandir el Programa de Marihuana Medicinal, en este momento las regulaciones actuales y las operaciones del programa siguen siendo las mismas.

Para obtener información sobre el MRTA y el cannabis para uso adulto, visite el sitio web de la Oficina de manejo del cannabis del estado de Nueva York en: www.cannabis.ny.gov.

Continúe monitoreando este sitio web para ver si hay actualizaciones futuras del programa de cannabis medicinal.


Programa de seguro médico para niños

El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) se convirtió en ley en 1997 y proporciona fondos de contrapartida federales a los estados para brindar cobertura médica a los niños de familias con ingresos demasiado altos para calificar para Medicaid, pero que no pueden pagar una cobertura privada. Todos los estados han ampliado la cobertura para niños de manera significativa a través de sus programas CHIP, y casi todos los estados brindan cobertura para niños hasta por lo menos el 200 por ciento del Nivel Federal de Pobreza (FPL).


Escuchado en la línea de ayuda

Todos los días en nuestra línea de ayuda nacional, escuchamos a las personas con Medicare, sus familias y los profesionales que los atienden sobre las barreras que enfrentan las personas cuando acceden a la atención médica. La historia de cada cliente es una instantánea del compromiso de 30 años de Medicare Rights para garantizar que los adultos mayores y las personas con discapacidades puedan obtener la atención médica asequible que necesitan.

Barrie

Barrie estaba acostumbrada a llevar un estilo de vida activo.Eso cambió cuando desarrolló una afección que afectó sus oídos internos. Luego, perdió la cobertura médica de su empleador.

Maureen

La madre de Colleen, Maureen, fue retirada abruptamente de su plan de medicamentos de Medicare debido a un error con respecto a su cambio de dirección varios años antes, y sus medicamentos esenciales ya no estaban cubiertos.

Rose, una residente de Florida de 66 años, llamó a Medicare Rights porque le proporcionaron una silla de ruedas eléctrica que no podía usar.


Política social estadounidense en las décadas de 1960 & # 8217 y 1970 & # 8217

Cuando comenzó la década de 1960, Estados Unidos tenía el "nivel de vida de masas más alto" de la historia mundial. 1 La fuerte economía estadounidense de posguerra de finales de los años cuarenta y cincuenta continuó hasta los sesenta. De hecho, de 1940 a 1960, el producto nacional bruto de Estados Unidos se quintuplicó. 2 Hubo varias razones para este crecimiento económico. Como se discutió anteriormente, el gasto militar durante la Segunda Guerra Mundial finalmente sacó a la economía de la Gran Depresión. La reducción temporal en la producción de muchos productos de consumo durante la guerra resultó en un estallido de la demanda de los consumidores al final de la guerra. Los militares corrieron a casa para buscar trabajo, comprar un automóvil, comprar una casa en los suburbios y formar una familia. Esto condujo a un "baby boom" y una mayor demanda de productos por parte de los consumidores. Durante este período, las empresas estadounidenses en crecimiento estuvieron bien posicionadas para satisfacer la demanda de productos tanto nacional como extranjera, dada la infraestructura económica desmoronada de competidores extranjeros como Japón y Alemania. El gasto militar durante la rivalidad de la "Guerra Fría" con la Unión Soviética contribuyó a esta expansión económica, creando un formidable "complejo militar-industrial" en los Estados Unidos. 3

Los intelectuales destacados comenzaron a deliberar sobre la naturaleza de esta sociedad y el impacto que estaba teniendo en los ciudadanos estadounidenses. En 1958, el economista John Kenneth Galbraith publicó "The Affluent Society" en la que describió el creciente poder de las corporaciones estadounidenses, su éxito en la producción de bienes materiales, su capacidad para crear demanda de los consumidores a través de la publicidad y la creciente "Nueva Clase" de personas altamente educadas. gente de negocios y profesionales para quienes el trabajo ya no era sucio y servil, sino interesante y gratificante. 4 Galbraith argumentó que, en el viejo mundo, la pobreza era un "hecho omnipresente" de la vida, pero que en los Estados Unidos contemporáneos, las políticas sociales y económicas deberían basarse en el hecho de que "el individuo común tiene acceso a las comodidades - alimentos, entretenimiento, transporte personal y plomería, en los que ni siquiera los ricos se regocijaban hace un siglo ". 5

Cuatro años después, en 1962, el crítico social (y socialista) Michael Harrington decidió enfatizar "La otra América" ​​y su "cultura de la pobreza". 6 Ésta, argumentó, era una tierra de entre 40.000.000 y 50.000.000 de pobres relativamente invisibles, los trabajadores no calificados, los trabajadores agrícolas migrantes, las minorías, las personas para quienes el trabajo era esporádico, degradante y desmoralizador. Sin duda, la otra América no está empobrecida en el mismo sentido que esas naciones pobres donde millones se aferran al hambre como defensa contra el hambre. Este país ha escapado de esos extremos. Eso no cambia el hecho de que decenas de millones de estadounidenses están, en este mismo momento, mutilados en cuerpo y espíritu, existiendo a niveles por debajo de los necesarios para la decencia humana. Si estas personas no se mueren de hambre, tienen hambre y, a veces, engordan de hambre, porque eso es lo que hacen los alimentos baratos. Carecen de una vivienda adecuada, educación y atención médica. Pero aún más básico, esta pobreza retuerce y deforma el espíritu. Los pobres estadounidenses son pesimistas y están derrotados, y son víctimas de un sufrimiento mental hasta un grado desconocido en Suburbia. 7

El líder de los derechos civiles, Martin Luther King, Jr., al explicar la causa de los disturbios de 1965 en la sección Watts de Los Ángeles, también se centró en los pobres en una tierra de abundancia. Creo que lo que sucedió en Los Ángeles fue de gran importancia nacional. Lo que presenciamos en el área de Watts fue el comienzo de un movimiento de gente desfavorecida en una sociedad que había sido ignorada por el progreso de la década anterior. Minimizaría el significado racial y señalaría el hecho de que estos eran los rumores de descontento de los "que no tienen" en medio de una sociedad opulenta. 8

A principios de la década de 1960, la pobreza para una familia de cuatro se definía oficialmente como vivir con un ingreso de menos de $ 3,000. & Gtsup & gt9 Las poblaciones en alto riesgo de pobreza en la década de 1960 incluían estadounidenses de zonas rurales, minorías, trabajadores mal pagados y familias encabezadas por mujeres. . (El estado de pobreza de los estadounidenses mayores mejoró considerablemente durante los años 60 gracias a los aumentos en los beneficios del Seguro Social). Para ilustrar, en 1966, el porcentaje de estadounidenses rurales en la pobreza era del 19 por ciento, en comparación con el 14 por ciento de los estadounidenses urbanos. En ese mismo año, el porcentaje de estadounidenses no blancos en la pobreza era del 41 por ciento, en contraste con el 12 por ciento de los estadounidenses blancos. Además, el 32 por ciento de las familias pobres en 1967 tenía un jefe de familia que trabajaba a tiempo completo, y otro 25 por ciento de los “sostén de familia” pobres trabajaba a tiempo parcial. Es más, muchas mujeres pobres jefas de hogar, debido a las tareas de crianza de los hijos y la falta de cuidado infantil, no podían trabajar fuera del hogar, dejando a 11 millones de pobres en 1963 en estas familias.

La agenda política

Kennedy y la nueva frontera

El demócrata John F. Kennedy ganó una elección presidencial cerrada sobre el candidato republicano, Richard M. Nixon, en 1960. Kennedy, el primer presidente católico en la historia de Estados Unidos, ganó por 2/10 del 1 por ciento del voto popular. 10 Al igual que las elecciones presidenciales de 2000 entre George W. Bush y Albert Gore, las elecciones de 1960 fueron tan reñidas que se habló de un recuento en ciertos estados en disputa, pero Nixon desalentó el esfuerzo y señaló lo poco práctico y perturbador que sería un recuento. y declarando: "Nadie roba la presidencia de los Estados Unidos". 11

John Kennedy fue criticado a menudo por la fuerte financiación de sus campañas políticas por parte de su padre adinerado. Al mostrar su sentido del humor durante los discursos públicos, John (llamado "Jack" por familiares y amigos) fingía haber recibido un telegrama de su padre. Al leerlo a la audiencia, John decía: "Querido Jack, no compres ni un solo voto más de lo necesario; me condenarán si voy a pagar por una victoria aplastante". 12

Aunque era demócrata y activista en relación con su predecesor, Dwight Eisenhower, Kennedy al principio no compartía la pasión por la reforma social característica de los tradicionales partidarios demócratas de Roosevelt. Dado que su padre, Joseph P. Kennedy, Sr. era el embajador de FDR en Inglaterra, Kennedy parecía más interesado en los asuntos exteriores que en la política interior. 13

En cualquier caso, la mayor parte de la agenda legislativa de Kennedy, llamada "la Nueva Frontera", no fue aprobada por el Congreso durante su vida. Las razones de esto incluyeron su inexperiencia en el Congreso y su bajo estatus con los políticos mayores en el Congreso. 14

Al ser elegido, Kennedy, en gran medida, había eludido el proceso político tradicional y había apelado directamente al pueblo estadounidense a través de los medios de comunicación. Su carrera en el Congreso (o cualquier cargo político) no había sido larga ni distinguida, calificaciones típicas para una candidatura presidencial seria.

Sin embargo, tanto John como su padre estaban familiarizados con Hollywood y los medios de comunicación modernos. 15 La mayoría de los televidentes que vieron el primer debate de 1960 entre los candidatos Kennedy y Nixon pensaron que Kennedy con su apariencia de estrella de cine había ganado, mientras que los radioescuchas le dieron ventaja a Nixon. Como tal, John Kennedy se convirtió en el primer candidato presidencial hecho para televisión. Pero había más que la ventaja de la televisión. La campaña de Kennedy utilizó hábilmente sus cualidades fotogénicas para atraer a los editores y lectores de muchas revistas populares. Durante la campaña, los quioscos de periódicos de la nación se llenaron de artículos positivos sobre Kennedy, su esposa y su familia.

Y Kennedy era más que glamour. Estableciendo una tendencia en la política estadounidense moderna, la familia Kennedy fue la primera en utilizar las encuestas privadas para determinar las preocupaciones de los votantes locales durante la campaña. 16 Como resultado, Kennedy pudo abordar directamente problemas clave de las comunidades locales mientras viajaba por la nación en busca de la presidencia. Estas ventajas, además de la riqueza de la familia Kennedy, lo llevaron a la elección, pero los líderes del Congreso, dada la escasa victoria, no vieron un mandato significativo para la agenda legislativa de Kennedy.

A pesar de esta desventaja, la Administración Kennedy disfrutó de cierto éxito legislativo. 17 La Ley de Desarrollo y Capacitación de la Mano de Obra de 1962 fue el primer programa importante de capacitación laboral del país. Además, la Administración Kennedy aumentó los fondos federales a los departamentos de bienestar locales para el trabajo social, la capacitación laboral y la colocación laboral mediante la aprobación en 1962 de las Enmiendas de Bienestar Público a la Ley de Seguridad Social (también conocidas como las “Enmiendas del Servicio Social”). Reflejando una economía más fuerte que la década de 1930, el enfoque en la capacitación laboral fue más conservador que el énfasis de Franklin Roosevelt en el empleo público durante la Gran Depresión. También debe tenerse en cuenta que la Administración Kennedy permitió a los estados incluir a familias desempleadas con dos padres en sus programas AFDC. El cambio se denominó Ayuda a familias con hijos dependientes: padre desempleado o simplemente AFDC-UP.

Durante su campaña, Kennedy había visitado las zonas rurales de pobreza de los Apalaches. (Una foto famosa contrasta a un Kennedy guapo y bien pulido de pie frente a una familia apalache indigente en su porche.) 18 Una vez elegido, Kennedy creó la Agencia de Reurbanización del Área en 1961. 19 Esta agencia brindó apoyo en forma de préstamos, subsidios y obras públicas para negocios locales en áreas de pobreza como Appalachia.

La familia Kennedy también se había sensibilizado sobre las necesidades de las personas con enfermedades mentales, dado que una de las hermanas de John había sufrido este problema. En consecuencia, la Ley de Centros Comunitarios de Salud Mental se aprobó en 1963. 20 Esta ley proporcionó fondos federales a organizaciones públicas o privadas sin fines de lucro para la construcción, y luego la dotación de personal, de centros comunitarios de salud mental que brindan servicios ambulatorios y de prevención.

Otro éxito legislativo de Kennedy fue la Ley de Control de Delincuencia Juvenil y Delitos Juveniles de 1961. 21 Este programa, aunque pequeño y menos conocido, se convirtió en un modelo para muchos de los programas de la Gran Sociedad. Intentó reducir la delincuencia juvenil proporcionando fondos federales para proyectos de demostración locales (como "Movilización para la juventud" en Nueva York) que creaban oportunidades para la educación y la formación de los jóvenes. Estas oportunidades se crearían a través de un conjunto de servicios integral y planificado racionalmente para los jóvenes y sus vecinos. Estos servicios pueden incluir trabajo individual, familiar y grupal, así como organización comunitaria.

Además, en 1962, la Administración Kennedy aprobó créditos fiscales para la inversión empresarial y aumentó las asignaciones por depreciación empresarial. 22 Estos cambios de política, junto con una reducción del impuesto sobre la renta aprobada en 1964, contribuyeron al continuo crecimiento económico de la década de 1960.

La noche de su nominación a la presidencia, Kennedy decidió seleccionar al senador Lyndon Johnson de Texas como su compañero de fórmula para vicepresidente. Algunas personas cercanas a Kennedy se sorprendieron y enojaron con la selección. Cuando lo confrontaron, Kennedy respondió: "Tengo 43 años y soy el candidato más saludable a la presidencia de los Estados Unidos & # 8230 No voy a morir en el cargo. Entonces, la vicepresidencia no significa nada ". 23 Cuatro años después, en noviembre de 1963, el presidente Kennedy fue asesinado en Dallas, Texas. Aunque sus éxitos legislativos fueron pocos, Kennedy creó una agenda política significativa antes de su muerte para su sucesor, Lyndon B. Johnson (LBJ). 24 Esta agenda incluía legislación sobre derechos civiles, pobreza, cupones de alimentos, atención médica, ayuda a las escuelas públicas y una mayor reforma tributaria. Todas estas fueron iniciativas de Kennedy en varias etapas de progreso cuando fue asesinado en 1963.

Kennedy y Johnson, como resultado, resultaron ser un gran equipo para el desarrollo de programas sociales. Kennedy creó la agenda. Él y sus asesores fueron los intelectuales, los generadores de ideas, los cerebros detrás de las propuestas legislativas. 25 De hecho, Thomas "Tip" O'Neill, el antiguo presidente de la Cámara, creía que uno de los mayores logros de Kennedy como presidente fue la gente talentosa que trajo al gobierno.

Lyndon Johnson, quien se burló del intelectualismo, posteriormente impulsó la agenda de Kennedy en el Congreso. Johnson se convirtió en el campeón de la idea ante el Congreso, el músculo político necesario para aprobar leyes en la década de 1960. 26 A diferencia de Kennedy, Johnson tenía mucha experiencia en el Congreso y sabía cómo hacer las cosas en el Congreso. Consultó a muchos miembros del Congreso durante el proceso legislativo. Dio crédito a los miembros individuales del Congreso por los éxitos legislativos. En resumen, Johnson fue un mejor "político" que Kennedy en el sentido tradicional de negociación y compromiso. El resultado fue la aprobación exitosa de gran parte de la legislación federal durante la Administración Johnson.

Johnson y la gran sociedad

El presidente Lyndon Johnson amplió significativamente la asociación federal en el bienestar social estadounidense, una asociación del gobierno federal con instituciones públicas y privadas para promover el bienestar social. Como se discutió en capítulos anteriores, cuando las instituciones tradicionales en los sectores con y sin fines de lucro fracasaron durante la Gran Depresión, el gobierno federal del presidente Franklin Roosevelt se vio obligado a crear nuevas relaciones institucionales en un intento por resolver la crisis. Es decir, Roosevelt se vio obligado a establecer un papel significativo para el gobierno federal en la maximización del bienestar social en todo el país. La "Gran Sociedad", como Johnson llamó a su agenda legislativa, expandió enormemente este papel.

La agenda de la Gran Sociedad consistió en numerosas leyes. La primera, y quizás la más importante, fue la Ley de Derechos Civiles de 1964. Cuando Johnson asumió el cargo, el “Movimiento de Derechos Civiles” ya estaba en marcha gracias a la acción judicial y los esfuerzos voluntarios de varios grupos del sector sin fines de lucro. En 1954, la Corte Suprema dictaminó que la segregación escolar era inconstitucional. 27 Luego, en 1955, la negativa de una mujer afroamericana llamada Rosa Parks a ceder su asiento a un pasajero blanco en un autobús de Montgomery Alabama llevó a un “boicot” de todos los autobuses públicos en esa ciudad por parte de los afroamericanos. La Asociación de Mejoras de Montgomery, encabezada por el reverendo Martin Luther King, Jr., organizó el exitoso boicot, en el que los afroamericanos se negaron a gastar su dinero en transporte en autobús hasta que los autobuses fueran eliminados.

Esta victoria de los derechos civiles llevó a nuevos esfuerzos para desafiar la segregación en los estados del sur. Los estudiantes universitarios afroamericanos comenzaron a utilizar una estrategia de "sentada" para eliminar la segregación de los mostradores de almuerzo en las tiendas de todo el sur, negándose a dejar sus asientos hasta que los sirvan o los encarcelen.28 En 1961, once jóvenes que se hacían llamar "Freedom Riders" comenzaron una protesta de estaciones de autobuses segregadas y otras leyes de viaje interestatales discriminatorias. Luego, en 1963, la Conferencia de Liderazgo Cristiano del Sur, encabezada por King, y el Movimiento Cristiano de Derechos Humanos de Alabama lideraron una campaña para protestar contra la segregación en Birmingham, Alabama, la ciudad industrial más grande del Sur. La coalición de King utilizó una estrategia no violenta, empleando marchas masivas pacíficas, sentadas y boicots comerciales para lograr sus objetivos. Su esfuerzo de defensa atrajo la atención de los medios de comunicación en todo el país (de hecho, en todo el mundo), lo que obligó a la cooperación del gobierno federal a hacer cumplir los derechos civiles de los afroamericanos.

Encarcelado durante la campaña de Birmingham, King escribió una famosa carta a un grupo de clérigos que había criticado públicamente a la coalición de King por actuar demasiado rápido para lograr un cambio social. Aquí está parte de su carta escrita en respuesta mientras estaba en la cárcel:

& # 8220 Hemos esperado más de 340 años por nuestros derechos constitucionales y otorgados por Dios. Quizás sea fácil para aquellos que nunca han sentido los dardos punzantes de la segregación decir: "Espera". Pero cuando has visto a turbas viciosas linchar a tus padres y madres a voluntad y ahogar a tus hermanos y hermanas a su antojo, cuando de repente te encuentras con la lengua torcida y tartamudeando en el habla mientras intentas explicarle a tu hija de seis años por qué ella no puede ir al parque de atracciones público que acaba de ser anunciado en la televisión, y ver lágrimas brotar de sus ojos cuando le dicen que Funtown está cerrado a los niños de color, y ver nubes siniestras de inferioridad
comenzando a formarse en su pequeño cielo mental, y verla comenzar a distorsionar su personalidad al desarrollar una amargura inconsciente hacia los blancos cuando tienes que inventar una respuesta para un hijo de cinco años que pregunta: "Papá, ¿por qué los blancos la gente trata a las personas de color tan mal? & # 8221 & # 8230 cuando tu primer nombre se convierte en "nigger & # 8230 & # 8221 cuando siempre estás luchando contra un sentido degenerado de" nadie "- entonces entenderás por qué nos resulta difícil esperar. & # 8221 29

King creía que la presión pública generada por las manifestaciones de Birmingham contribuyó en gran medida a que la Administración Johnson aprobara la Ley de Derechos Civiles de 1964. 30 La ley promovió el derecho al voto de los negros al prohibir los impuestos electorales y las pruebas de alfabetización. También pidió la eliminación de la segregación de las instalaciones públicas y prohibió la discriminación laboral en las organizaciones que reciben dinero federal. Para supervisar los requisitos de empleo, se estableció la Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo. Además, se le otorgó al Fiscal General de los Estados Unidos el derecho de presentar demandas para eliminar la segregación de las escuelas. Una debilidad de la legislación fue que la ejecución se hizo caso por caso (es decir, demandas judiciales individuales). Esta característica del proyecto de ley hizo que fuera más difícil hacer cumplir la lucha contra la discriminación.

Para acelerar la acción legal, se aprobó la Ley de Derechos Civiles de 1965. 31 Esta ley otorgó al gobierno federal el derecho de presumir discriminación en cualquier estado (o sus subdivisiones) donde menos del 50% de las minorías votaron en las últimas elecciones federales. La ley también presumió discriminación en cualquier área utilizando pruebas de detección como las pruebas de alfabetización. En estos casos, las autoridades federales podrían administrar directamente las elecciones. Una semana después de la firma de los proyectos de ley, el Departamento de Justicia federal había presentado demandas para que se anularan los impuestos electorales en Texas, Virginia, Mississippi y Alabama. 32 Además, se suspendieron las pruebas de selección de votantes en varios estados.

¿Sabías?

El reverendo Martin Luther King atribuyó a las manifestaciones de derechos civiles en Selma, Alabama, la aprobación de la Ley de Derechos Civiles de 1965. De hecho, el presidente Johnson alentó a King a seguir adelante con la marcha en un esfuerzo por generar un apoyo público masivo para la legislación. 33 Ambos esperaban que nadie saliera herido, pero la policía estatal de Alabama utilizó gases lacrimógenos, garrotes y látigos para detener la marcha.La cobertura televisiva de la violencia gráfica sirvió para generar apoyo para la legislación de derechos civiles, tal como Johnson y King esperaban. En cualquier caso, la Ley de Derechos Civiles de 1965 es un claro ejemplo de cómo el gobierno y los grupos voluntarios sin fines de lucro trabajan en asociación para producir un cambio social.

Una tercera parte importante de la legislación aprobada durante la Administración Johnson fue Medicare (Título 18 de la Ley del Seguro Social). 34 Medicare hizo que la atención médica fuera más asequible para los estadounidenses mayores. La parte obligatoria del programa, la Parte A, cubría varios costos hospitalarios y se financiaba con un impuesto sobre la nómina de empleadores y empleados. Otra característica del proyecto de ley es que no requiere una prueba de recursos (es decir, no hay requisitos de ingresos para la elegibilidad). Algunas de sus características más débiles fueron su incapacidad para cubrir muchas afecciones crónicas o de largo plazo. Además, no cubría los servicios preventivos y de extensión y contenía pocos controles de costos.

Para ayudar a los pobres con el cuidado de la salud, la Administración Johnson aprobó Medicaid (Título 19 de la Ley del Seguro Social). 35 Esta legislación se financió a través de subvenciones de contrapartida con los estados. Los estados tenían que proporcionar atención de emergencia y algunos otros servicios básicos. Además, cada estado tenía que aceptar personas que recibieran ayuda para familias con hijos dependientes. Más allá de estos requisitos, se dejó a cada estado determinar los requisitos de elegibilidad y cualquier servicio adicional. Las debilidades de Medicaid eran similares a las de Medicare. No promovió los servicios preventivos y de extensión y hubo pocos controles de costos en la legislación.

Una quinta parte importante de la legislación aprobada como parte de la Gran Sociedad de Johnson fue la Ley de Estadounidenses Mayores de 1965. El Título 3 de esta ley autorizó la creación de una red nacional de Agencias de Área sobre Envejecimiento. Estas agencias coordinan y subsidian servicios tales como programas de nutrición y atención domiciliaria para estadounidenses mayores.

La Administración Johnson también aprobó la Ley de Educación Primaria y Secundaria en 1965. 36 Johnson, un ex maestro de escuela pública, había sido sensibilizado sobre las necesidades de las escuelas de bajos ingresos que trabajan en Texas. Esta ley proporcionó asistencia federal a los distritos escolares públicos de bajos ingresos. Al hacerlo, la legislación permitió que las escuelas privadas compartieran libros y útiles con las escuelas públicas.

Otros programas de la Gran Sociedad incluyeron el Programa de Incentivo Laboral y el Programa de Cupones para Alimentos. El Programa de Incentivo Laboral fue parte de la enmienda de asistencia social de 1967. Este programa financió programas de capacitación y cuidado infantil para mujeres en asistencia social. 37 Fue una de las primeras piezas punitivas de la reforma de la asistencia social en el sentido de que los clientes podían quedar excluidos de AFDC si se negaban a recibir capacitación laboral o empleo. Sin embargo, el programa permitió a los clientes conservar parte de sus ingresos laborales sin reducir los beneficios. Además, como se indicó, la Administración Johnson aprobó la Ley de Cupones para Alimentos, que estableció un Programa de Cupones para Alimentos para ayudar a los pobres a comprar alimentos. Posteriormente, este programa se amplió, estandarizó (en términos de elegibilidad) y se hizo obligatorio en todos los estados durante la Administración de Nixon.

Sin embargo, la pieza central de la agenda legislativa de la Gran Sociedad de Johnson fue la "Guerra contra la pobreza". Esta legislación contra la pobreza, oficialmente titulada Ley de Oportunidades Económicas de 1965, constaba de varios programas, incluidos Job Corps y Neighborhood Youth Corps. 38 Job Corps proporcionó a los que abandonaron las escuelas urbanas programas alternativos de educación y capacitación, mientras que Neighborhood Youth Corps proporcionó trabajos de medio tiempo a los jóvenes en las agencias locales.

La Guerra contra la Pobreza también ofreció un Programa de Trabajo y Estudio que proporcionó a los estudiantes universitarios pobres trabajos en el campus. 39 Además, se inició el programa Volunteers in Service to America, más conocido como “VISTA”. VISTA era una versión nacional del popular programa del Cuerpo de Paz. En lugar de enviar a estadounidenses a trabajar en países extranjeros por un estipendio, VISTA los envió a organizar comunidades en vecindarios pobres de Estados Unidos. Además, la "Guerra" incluyó la asistencia legal a los pobres y la creación de clínicas médicas en los barrios pobres.

La pieza más controvertida de la guerra contra la pobreza fueron los "Programas de acción comunitaria", a los que se hace referencia como agencias "CAP". 40 Ubicadas en la Oficina de Oportunidades Económicas, estas agencias de CAP recibieron varios objetivos: planificar y coordinar los servicios locales para los necesitados, financiar y brindar ciertos servicios (como el programa preescolar, Head Start) y defender a los pobres. . No sólo se suponía que las agencias del CAP debían abogar por los pobres, sino que también se les instruyó para alentar la “máxima participación factible” de los pobres en sus programas. Se consideró que la máxima participación factible de los pobres era una forma de tender un puente entre la reforma social y el cambio individual. Más específicamente, los proponentes razonaron que el empoderamiento a través de la participación en actividades de cambio social conduciría a una mejor salud mental para el individuo. Para promover el empoderamiento y la máxima participación factible de los pobres, muchas de las agencias de CAP emplearon paraprofesionales de sus vecindarios y poblaciones de clientes.

Aunque los programas CAP como Head Start han demostrado ser muy exitosos a lo largo del tiempo, las agencias CAP adolecían de varias debilidades. 41 Sus objetivos resultaron ser demasiado amplios y, en ocasiones, contradictorios, lo que confundió la misión de las agencias. ¿Era una agencia de planificación o una agencia de defensa o una agencia de servicios directos? Esta ambigüedad generó problemas en la implementación de los programas a nivel local. Para ilustrar, la Administración Johnson quería reducir la dependencia de la asistencia social, mientras que los clientes utilizaban los servicios de asistencia legal de Great Society para desafiar las denegaciones de asistencia social. Es más, muchas agencias de CAP sufrieron malas prácticas de gestión, incluida la ineficiencia, el clientelismo y la corrupción.

Las agencias de CAP fueron indicativas de las debilidades de la legislación de la Gran Sociedad en general. Johnson quería ser un gran presidente, incluso más grande que su héroe, Franklin D. Roosevelt. Sin embargo, aunque muchos programas sociales se establecieron bajo Johnson, su administración no prestó suficiente atención a la financiación adecuada y la implementación adecuada. 42 Menos programas, mejor financiados e implementados pueden haber sido más efectivos a largo plazo para el bienestar social estadounidense. En cambio, muchos estadounidenses tuvieron la impresión de que el gobierno federal simplemente estaba “tirando dinero” a los problemas sociales. Esta percepción, junto con la prolongación de Johnson de la guerra de Vietnam, volvió la opinión popular en su contra y socavó sus programas de la Gran Sociedad. Al final, decidió no postularse para la reelección.

Sin embargo, quienes están cerca de Johnson sostienen que su compromiso con los pobres y los derechos civiles fue genuino. 43 Logró en derechos civiles y atención médica nacional lo que Franklin Roosevelt y el New Deal no lograron. Al hacerlo, millones de estadounidenses necesitados se han beneficiado del derecho al voto, Medicare, Medicaid, asistencia legal, Head Start, ayuda financiera para estudiantes y otros programas de la Gran Sociedad.

Análisis crítico: ¿Fue un fracaso la presidencia de Johnson?

Algunos historiadores consideran que la presidencia de Lyndon Johnson fue un fracaso, pero ¿es esta una evaluación justa y precisa? Es cierto que Johnson amplió significativamente la guerra de Estados Unidos en Vietnam, afirmando: "No voy a ser el presidente que vio el sudeste asiático ir como China fue, es decir, comunista". 44 Sin embargo, al menos cuatro presidentes (Eisenhower, Kennedy, Johnson y Nixon) pueden compartir parte de la culpa de la guerra de Vietnam45. Todos contribuyeron a la participación estadounidense en la guerra de Vietnam. En cualquier caso, ¿no han ayudado los programas de la Gran Sociedad a millones de estadounidenses en riesgo de discriminación racial y pobreza? Estos programas no estaban perfectamente diseñados a la vista, pero ¿no se necesitaban de forma crítica? ¿El fracaso de la política exterior pesa más que el progreso de la política interna al evaluar una presidencia?

Nixon y la Asociación Federal de Bienestar Social

Richard M. Nixon sucedió a Lyndon Johnson como presidente de los Estados Unidos en 1968. Aunque era un republicano muy crítico con la Gran Sociedad de Johnson, Nixon continuó expandiendo la asociación federal en el bienestar social. 46 Las opiniones políticas de Nixon sobre la Gran Sociedad reflejaban la ira y el resentimiento de la clase media y muchos líderes de la comunidad local con el concepto de la máxima participación factible de los pobres en los servicios locales. Es decir, las realidades prácticas de empoderar a los pobres para que tomen más control de las instituciones y servicios de la comunidad local amenazaron a los políticos y administradores de la comunidad local, dejando un resentimiento que Nixon capitalizó políticamente.

¡El presidente Richard Nixon detestaba a los trabajadores sociales! Sintió que mimaban a los pobres indignos. También sintió que muchos de los servicios de la Gran Sociedad eran programas ineficaces que servían a los burócratas y trabajadores sociales más que al país. 47

Sin embargo, al mismo tiempo, Nixon buscó generar apoyo de los votantes para su presidencia y el Partido Republicano promulgando más y mejor legislación social que el Partido Demócrata. 48 Lo hizo promoviendo una legislación que ayudó a los trabajadores pobres ya lo que Estados Unidos ha considerado históricamente como los "pobres merecedores": los estadounidenses mayores, las personas con discapacidades y los niños. Nixon siguió su estrategia, en gran medida, agregando enmiendas expansivas a las propuestas de política demócrata, al superarlas en ciertas piezas de legislación que ayudaron a los pobres que trabajan y / o que lo merecen. En resumen, trató de vencer a los demócratas en su propio juego como él lo veía. El resultado fue la aprobación de una cantidad considerable de leyes de salud y servicios humanos durante la presidencia de Nixon y una adición sustancial a la responsabilidad del gobierno federal por el bienestar social.

La legislación promulgada por la Administración de Nixon incluyó el programa de Seguridad de Ingreso Suplementario en 1972. 49 Esta legislación colocó la Asistencia para la Vejez, la Ayuda para Ciegos y la Ayuda para Discapacitados bajo la única administración de la Administración de la Seguridad Social del gobierno federal. La mayor parte del costo del programa fue asumido por el gobierno federal. La Seguridad de Ingreso Suplementario, mejor conocida como “SSI”, brindaba asistencia a personas con discapacidades mentales y físicas. Esta clientela incluía pacientes de salud mental desinstitucionalizados. Un punto importante para recordar con SSI es que Nixon, el crítico de la Gran Sociedad, amplió enormemente el número de personas que reciben asistencia en los diversos servicios categóricos que componen SSI.

Nixon también amplió el papel del gobierno federal en el Programa de Cupones para Alimentos al aprobar reformas al programa en 1970 y 1973. 50 Hizo que la supervisión administrativa y de financiamiento del programa fuera responsabilidad del gobierno federal. Al hacer esto, Nixon estableció estándares nacionales de elegibilidad para Cupones para Alimentos que incluían a los trabajadores pobres. Nixon también hizo que la participación en el Programa de Cupones para Alimentos sea obligatoria para todos los estados.

Durante su primer mandato, Nixon también aprobó un aumento del 20 por ciento en los beneficios del Seguro Social e indexó el Seguro Social a la inflación. 51 Esto significaba que a medida que aumentaba el costo de vida, los beneficios también aumentarían. Desafortunadamente, la legislación no incluyó un aumento correspondiente en el impuesto sobre la nómina para financiar el aumento de beneficios. Esto, junto con una inflación de dos dígitos y un aumento de jubilados por trabajador, contribuyó a una eventual crisis de financiamiento en el Programa de Seguridad Social.

Nixon también fue pionera en el uso de Revenue Sharing y Block Grants. 52 “Reparto de ingresos generales” proporcionó fondos federales al gobierno local para gastos operativos generales, mientras que “Reparto de ingresos especiales” (incluidas las subvenciones en bloque) aportó fondos federales al gobierno local para áreas categóricas amplias.

Ejemplos de la distribución especial de ingresos de Nixon fueron la Ley de Capacitación y Empleo Integral (CETA) y la Ley de Vivienda y Desarrollo Comunitario. El CETA fue una consolidación de los programas de capacitación laboral, algunos de los cuales incluían trabajos de servicio público. (Por lo tanto, los fondos de CETA solo pueden ser utilizados por el gobierno local para este propósito). La Ley de Vivienda y Desarrollo Comunitario de 1974 contenía el Programa de Subvenciones en Bloque para el Desarrollo Comunitario. Estas subvenciones federales podrían ser utilizadas por las comunidades locales para mejorar el vecindario.

El Título XX de la Ley del Seguro Social, aprobado durante la Administración de Nixon, también fue diseñado como una subvención en bloque. Esta legislación aportó fondos federales a los estados para una amplia gama de servicios sociales, incluidos los servicios de necesidad crítica como el cuidado de niños y los refugios para víctimas de violencia doméstica. (Cabe señalar aquí que muchos proveedores de servicios humanos y de salud privados sin fines de lucro locales finalmente recibieron estos fondos a través de contratos de servicio con el gobierno estatal, ¡parte de la asociación federal, estatal y local en el bienestar social!)
Nixon también fue el primer presidente en aprobar una legislación que utilizaba el sistema tributario para dar recursos a los pobres. Este fue el "Crédito Tributario por Ingreso del Trabajo". 53 El crédito era un pago a los trabajadores pobres con hijos dependientes de hasta $ 400 basado en un porcentaje de sus ingresos del trabajo durante el año.

Otras leyes aprobadas durante la administración de Nixon incluyeron la Ley de rehabilitación (1973), la Ley de educación para todos los discapacitados (1975), la Ley de mantenimiento de la salud (1973), la Ley de población y servicios de planificación familiar (1974), la Ley de salud y seguridad ocupacional (1970), la Ley de Justicia Juvenil y Delincuencia (1974) y la Ley de Prevención del Abuso Infantil (1974). 54 La Ley de Rehabilitación condujo a grandes esfuerzos para hacer que los edificios, el transporte público y los trabajos fueran accesibles para las personas con discapacidades, mientras que la Ley de Educación para Todos los Discapacitados posteriormente "incorporó" a los estudiantes con discapacidades en las escuelas públicas. Un proyecto de ley que conduciría a cambios significativos en el sistema de atención médica de los EE. UU., La Ley de Mantenimiento de la Salud proporcionó fondos para el desarrollo de Organizaciones de Mantenimiento de la Salud. Otro proyecto de ley de salud de Nixon, la Ley de población y servicios de planificación familiar, ayudó a las mujeres de bajos ingresos a obtener servicios de planificación familiar. Y la Ley de Salud y Seguridad Ocupacional proporcionó supervisión federal de los estándares de seguridad en la industria a través del establecimiento de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional, mejor conocida como "OSHA".

Las dos últimas leyes se refieren a cuestiones relacionadas con el bienestar infantil. A principios de la década de los 70, había una creciente preocupación en Estados Unidos por el abuso infantil. Parte de esta preocupación fue el abuso físico de los niños culpables de delitos menores, pero institucionalizados en instalaciones para adultos. En consecuencia, las enmiendas a la Ley de Justicia Juvenil y Delincuencia en 1974 ofrecieron apoyo a los servicios locales de desvío juvenil para jóvenes fugitivos y ausentes, mientras que la Ley de Prevención del Abuso Infantil proporcionó fondos a universidades y proyectos de demostración para la investigación sobre el abuso y la negligencia infantil.

También cabe señalar que Nixon tomó algunas medidas positivas en el tema de los derechos civiles. 55 Por ejemplo, siguió adelante con la eliminación de la segregación de las escuelas del sur. Además, el "Plan Filadelfia" de la Administración de Nixon promovió la acción afirmativa en el empleo de mujeres y minorías. Sin embargo, la agenda de Nixon en su segundo mandato se volvió más conservadora con respecto al gasto federal en programas que podrían beneficiar a estos grupos. Las encuestas de opinión pública mostraron que muchos grupos étnicos blancos, obreros y de clase media resintieron las tácticas militantes de los grupos activistas y se opusieron a un mayor gasto social. Por lo tanto, durante su segundo mandato, Nixon intentó centrarse más en las preocupaciones de esta “mayoría silenciosa”: cuestiones como la inflación, el gasto público e, irónicamente, la delincuencia. Ante la posibilidad de un juicio político debido a su participación en el encubrimiento de un robo en la Sede Nacional Demócrata en Washington, D.C., Nixon se vio obligado a renunciar a la presidencia en 1974. 56

Discusión: política, trabajadores sociales y ética

El robo del 17 de junio de 1972 que llevó a la renuncia del presidente Richard Nixon tuvo lugar en el edificio Watergate en Washington, D.C., por lo que el escándalo pasó a ser conocido como "Watergate". 57 Tuvo lugar durante la campaña de reelección de Nixon. Uno de los hombres arrestados en el allanamiento de la Sede Nacional Demócrata, James McCord, era "consultor de seguridad" de la Agencia Central de Inteligencia (CIA) y "coordinador de seguridad" del "Comité para la reelección del presidente", es decir Nixon. Como se reveló más tarde, Watergate era solo parte de una amplia gama de robos, escuchas telefónicas y sabotajes relacionados con Nixon. 58 La racionalización de Nixon del robo en Watergate fue que este tipo de comportamiento político no era exclusivo de él, excepto que lo atraparon. De hecho, en su primera campaña para el Congreso, todos sus folletos fueron robados en un allanamiento en la sede del Partido Republicano en California. Los folletos, que cuestan 3.000 dólares, se compraron con dinero recibido de la venta de un terreno por parte de su esposa. 59 ¿Fue la conducta de Nixon en el cargo político bastante estándar o fue significativamente diferente y poco ética? ¿Conseguir y mantener un cargo público en Estados Unidos a menudo implica un comportamiento poco ético? En cualquier caso, ¿qué lecciones y preocupaciones deberían derivar los trabajadores sociales involucrados en la política de la historia de Nixon?

Desarrollos en el sector social

El movimiento de mujeres

El Movimiento de Derechos Civiles de los años 60 ayudó a reavivar el Movimiento de Mujeres de los 70. 60 Las mujeres a menudo han sido empoderadas para organizarse en torno a sus propios problemas específicos mediante su participación previa en otros movimientos sociales. Las mujeres eran muy activas en el Movimiento de Derechos Civiles, al igual que en el Movimiento de Abolición, el Movimiento de Templanza y el Movimiento Antiparrasitario.

Pero el Movimiento de Derechos Civiles no fue el único factor que contribuyó al crecimiento del Movimiento de Mujeres. 61 Otros factores incluyeron la publicación del libro de Betty Friedan, "The Feminine Mystique". Este best seller habló sobre "el problema que no tenía nombre". Este problema fue la falta de identidad de las mujeres en Estados Unidos. Es decir, las mujeres estadounidenses en ese momento obtuvieron reconocimiento solo a través de los logros de sus esposos e hijos. Para las mujeres de clase media en los años 50 y 60, trabajar fuera del hogar no era una opción. Por lo tanto, el ama de casa que vivía en la casa de sus sueños en los suburbios con todos los últimos electrodomésticos que ahorraban mano de obra estaba, de hecho, sufriendo de depresión.

Otro libro influyente fue Against Our Will, de Susan Brownmiller, publicado en 1975. Este libro analiza las diversas formas en que las mujeres a lo largo de la historia han sido víctimas de violencia doméstica y violación. La prevención de la violencia contra la mujer, por lo tanto, se convirtió en un tema clave para el movimiento de mujeres.

Otro problema subyacente al movimiento de mujeres es la discriminación en el lugar de trabajo. A las mujeres que trabajaban fuera del hogar se les pagaba un salario más bajo que a los hombres que realizaban el mismo trabajo: alrededor de 69 centavos por cada dólar que se pagaba al hombre. Además, la decisión de 1973 de la Corte Suprema de Roe contra Wade que legalizó el aborto y el hecho de que la Gran Sociedad no había abordado adecuadamente los problemas de la mujer sirvió para impulsar a las mujeres en todo Estados Unidos.Este tipo de cuestiones surgieron una y otra vez en el creciente número de grupos de mujeres y cursos de estudios sobre mujeres. El resultado fue una gran campaña para aprobar una Enmienda de Igualdad de Derechos a la Constitución. Al final, la Enmienda no fue aprobada, pero la campaña ayudó a las mujeres a ver sus intereses comunes, lo que condujo a esfuerzos exitosos en las décadas de 1980 y 1990 para aumentar los derechos y servicios de la mujer.

Perfiles personales: Fannie Lou Hamer y Shirley Chisholm

Una de las activistas de derechos civiles de más alto perfil de los años 60 fue una mujer llamada Fannie Lou Hamer. Nacida en 1917 en el condado de Montgomery, Mississippi, Fannie abandonó la escuela a los 6 años para ayudar a mantener a su familia recogiendo algodón.62 Sin embargo, durante su carrera por los derechos civiles, recibió títulos honoríficos de dos universidades, incluida la prestigiosa Universidad Howard.

En agosto de 1962, Hamer intentó registrarse para votar, pero fue rechazada por no interpretar correctamente una sección de la Constitución. 63 Finalmente pasó la prueba de detección en diciembre de 1962. Sin embargo, cuando intentó votar en agosto de 1963, fue rechazada nuevamente, porque no había pagado un impuesto de capitación durante dos años. Esto ocurrió después de que fue arrestada en junio de 1963 en Winona, Mississippi, mientras intentaba integrar una terminal de autobuses segregada con un autobús lleno de otros afroamericanos. Mientras estaba en la cárcel, dos reclusos la golpearon brutalmente por orden de los agentes de policía.

Mostrando un coraje increíble, Hamer continuó organizando su comunidad en torno al registro de votantes y otros problemas sociales a lo largo de su vida. En septiembre de 1965, se le pidió que testificara en una audiencia a puerta cerrada del Comité de Elecciones de la Cámara. Durante su testimonio, Hamer declaró que si "a los negros se les permitiera votar libremente, yo podría estar sentada aquí con usted ahora mismo como congresista". 64

Una segunda activista prominente en la década de 1960 fue Shirley Chisholm. Nacido en 1924 en Brooklyn, Nueva York, hijo de inmigrantes de Barbados y Guyana, Chisholm obtuvo una Maestría en Educación de la Universidad de Columbia. 65 Fue elegida para el Congreso en 1969 mientras enfatizaba cuestiones sociales como la capacitación laboral, la igualdad de educación, una vivienda adecuada, la aplicación de las leyes contra la discriminación, el cuidado infantil y el fin de la guerra de Vietnam. En 1971, Chisholm se postuló para la presidencia de los Estados Unidos, convirtiéndose en la primera candidata de color viable. Terminó recibiendo 151 votos de delegados para la nominación presidencial. Después de la campaña, dijo Chisholm, & # 8220 Lo que más espero es que ahora haya otros que
se sienten tan capaces de postularse para altos cargos políticos como cualquier hombre blanco rico y guapo. & # 8221 66

Impacto en el trabajo social profesional

En la década de 1960, los trabajadores sociales ya no eran líderes en el desarrollo de políticas sociales a nivel nacional. Como se discutió anteriormente, el trabajo social estaba más preocupado por el trabajo social y la profesionalización en la década de 1950. Por tanto, con la posible excepción de H.E.W. El secretario Wilbur Cohen y los trabajadores sociales involucrados en algunos proyectos influyentes como la Movilización para la Juventud, el trabajo social, como profesión, no estuvo a la vanguardia de la formulación de políticas durante la Gran Sociedad como lo había estado en el New Deal. Según John Ehrenreich, había muy pocos artículos sobre derechos civiles en el Trabajo Social antes de 1963. 67 Los más influyentes en la política social de la década de 1960, personas como Michael Harrington y el reverendo Martin Luther King, no eran trabajadores sociales.

De hecho, la profesión de trabajo social fue atacada. 68 La Organización Nacional de Derechos de Bienestar, establecida en 1967, abogó por los derechos de los clientes del bienestar público. El objetivo de esta promoción eran a menudo los trabajadores sociales en puestos administrativos en la burocracia del bienestar público. Además, los estudiantes de trabajo social comenzaron a protestar contra las escuelas de trabajo social. Dados los problemas sociales clave como los derechos civiles y los derechos de bienestar durante la década de 1960, muchos estudiantes creían que los planes de estudio de trabajo social eran irrelevantes. Como resultado, las escuelas de trabajo social comenzaron a agregar cursos en organización comunitaria, planificación social, así como raza, cultura y opresión. Además, los cursos de trabajo social comenzaron a incluir más información sobre la teoría de sistemas, la prevención y las causas de los problemas sociales.

Durante la década de 1960, el trabajo social en sí mismo fue atacado por ignorar a los pobres o por controlar a los pobres. 69 Aquellos que criticaron el trabajo social por ignorar a los pobres señalaron a todos los trabajadores sociales que sirven a la clase media en agencias de servicios familiares en todo el país. Los pobres, sostenían los críticos, no se beneficiaron de estas agencias. Aquellos que afirmaron que el trabajo de casos controlaba demasiado a los pobres basaron sus afirmaciones en la "teoría del control social". Señalaron el sistema de filantropía estadounidense, de servicios basados ​​en las donaciones de los ricos a los pobres, como otra forma de colonialismo: el colonialismo filantrópico. En respuesta, las escuelas de trabajo social comenzaron a enfatizar la "defensa del cliente" y el "trabajo de casos radical".

Posteriormente, el Movimiento de Mujeres también incidió en el trabajo social profesional. La base teórica del trabajo de casos (con su fuerte énfasis freudiano) fue criticada por ser sexista. 70 En cualquier caso, durante los años 60 y principios de los 70, el trabajo social volvió a reflejar el entorno sociopolítico de la época. Este entorno enfatizó las causas sistémicas de los problemas sociales y la acción social para remediar estos problemas.


CAMPAÑAS DEL SIGLO XX PARA LA REFORMA DE LA SALUD

A principios del siglo XX, la América industrial se enfrentó al & # x0201cproblema de la enfermedad & # x0201d: cuando los trabajadores faltaban al trabajo debido a problemas de salud, también perdían su salario. Esta pérdida de ingresos, incluso más que el costo de la atención médica, convirtió a las enfermedades en una de las principales causas de pobreza. En 1915, los reformadores progresistas propusieron un sistema de seguro médico obligatorio para proteger a los trabajadores contra la pérdida de salario y los costos médicos durante la enfermedad. La propuesta de la Asociación Estadounidense de Legislación Laboral & # x02019s (AALL), inspirada en los programas existentes en Alemania e Inglaterra, se debatió en todo el país y se introdujo como legislación en varios estados.

Esta primera campaña a favor del seguro médico obligatorio sentó un precedente para la distancia constante y la falta de cooperación entre los líderes reformistas y los movimientos populares. El AALL fue un grupo de reformadores académicos que redactaron su propuesta sin el aporte de los trabajadores que cubriría. Samuel Gompers, presidente de la Federación Estadounidense del Trabajo (AFL), pensó que los trabajadores deberían obtener sus propios beneficios a través de la organización sindical en lugar de la acción del gobierno, denunció a la AALL por descuidar la opinión laboral y ordenó a sus miembros que se opusieran al plan como paternalismo de élite. Los reformadores de la salud eligieron una estrategia de investigación y cabildeo en lugar de la experiencia en organización política, no la presión popular, que sería su herramienta de persuasión. Los líderes de AALL sintieron que el electorado más importante para su proyecto de ley era la profesión médica, y gastaron gran parte de su energía persuadiendo a los médicos para que apoyaran la legislación & # x02014a causa que resultó ser inútil frente a los médicos & # x02019 temores de que el seguro obligatorio fuera erosionan sus ingresos y su independencia.3

Cuando los reformistas se fijaron en los movimientos populares de la Era Progresista, encontraron un apoyo sustancial para el seguro médico. El Partido Socialista había respaldado un sistema obligatorio ya en 1904, y en 1912 el insurgente Partido Progresista de Theodore Roosevelt incluyó un plan de seguro médico en su plataforma de campaña. En Nueva York y California, los líderes laborales locales desafiaron la directiva de AFL & # x02019s y dieron su apoyo al plan AALL & # x02019s, argumentando que el seguro médico protegería tanto la salud de los trabajadores & # x02019 como sus salarios. Las mujeres sindicalistas y sufragistas estaban muy interesadas en la propuesta porque incluía prestaciones de maternidad para las trabajadoras. En Nueva York en 1919, las mujeres reformistas adoptaron el plan AALL como parte de una lista de proyectos de ley para proteger a las mujeres trabajadoras, y cuando las sufragistas se unieron a la Federación de Trabajadores del Estado de Nueva York en una marcha y manifestación masiva en el capitolio del estado, sus demandas incluyeron seguro médico obligatorio.

Un AALL algo desconcertado aceptó con gratitud este apoyo popular, que llevó a su campaña y la primera y única victoria: una mayoría de votos en el Senado de Nueva York. Pero cuando el poderoso portavoz de la cámara (el activista antisocialista Thaddeus Sweet) eliminó el proyecto de ley en comisión, terminó la primera campaña por el seguro médico. La cooperación entre los reformadores de élite y los movimientos populares había sido demasiado escasa y llegó demasiado tarde para superar una oposición unida de médicos, empresas, compañías de seguros y legisladores conservadores que intentaban marcar el seguro médico como & # x0201cBolshevismo. & # X0201d4

El énfasis de la reforma de salud cambió durante la década de 1920 cuando la atención médica se volvió más efectiva y más cara pronto, los costos médicos y el acceso a la atención reemplazaron el apoyo salarial como la principal preocupación de los reformadores. Pero el carácter del liderazgo reformista cambió poco y los reformadores de la salud continuaron compartiendo el estatus de élite de sus predecesores. El grupo de reforma más prominente de la década de 1920, el Comité sobre los Costos de la Atención Médica (CCMC), que fue financiado por grandes fundaciones e integrado por médicos, economistas académicos y representantes de grupos de interés privados, nuevamente se basó en la investigación en lugar de la investigación popular. movilización. Las modestas propuestas de la CCMC para la medicina grupal y el seguro voluntario fueron denunciadas por la Asociación Médica Estadounidense (AMA) como & # x0201cmedicina socializada & # x0201d, pero la batalla se libró en las páginas de los periódicos y revistas académicas, sin ningún intento de alistarse la gente común como defensores de los reformadores & # x02019 recomendaciones.5

La Gran Depresión fue una época de extraordinaria agitación popular, ya que los agricultores, los trabajadores, los desempleados, los veteranos, los estadounidenses de edad avanzada, los socialistas y los comunistas se organizaron y marcharon en las calles y en Washington pidiendo ayuda y justicia.6 Las demandas de estos New Deal y # x02013era los movimientos sociales centrados en la seguridad económica para los trabajadores y los ancianos en el apogeo de la depresión, los estragos del desempleo y el colapso económico nacional atrajeron una atención más inmediata que el costo de la atención médica. Por ejemplo, el proyecto de ley Lundeen, una alternativa a la Ley de Seguridad Social redactada por el Partido Laborista radical de Minnesota & # x02019s & # x02013Labor Party, describió un programa de seguro social para todos los trabajadores, incluido el reemplazo de salario para aquellos & # x0201 incapaces de trabajar debido a una enfermedad, & # x0201 # x0201d, pero no mencionó la atención médica o el seguro médico.7 Con el desempleo desplazando a la atención médica como una prioridad del movimiento social, los reformadores de la salud debían hacer un esfuerzo concertado para persuadir a los activistas sociales de que se unieran a su cruzada.

Pero los reformadores de salud del New Deal permanecieron fuera de contacto con las bases. En la década de 1930, algunos líderes del CCMC se convirtieron en expertos políticos al unirse a los comités encargados por el presidente Franklin D. Roosevelt de crear propuestas para la atención médica para agregar a la Ley del Seguro Social (el Comité de Seguridad Económica y el Comité Técnico de Atención Médica). Estos comités del New Deal trabajaron principalmente en secreto, aislados de la opinión pública y el debate. Sus miembros estaban constantemente en alerta por los ataques de la profesión médica y las empresas, y esta precaución llevó a propuestas poco amplias para la reforma de salud, ambos comités recomendaron subsidios federales a los estados en lugar de un sistema nacional. Pero incluso estas reformas provocaron la ira de los médicos, y Roosevelt temió tanto los ataques de la AMA que eliminó la cobertura de salud de su agenda del New Deal.8 Debido a que los iniciados del New Deal hicieron poco para ganar la participación y el apoyo de las bases, sus propuestas cautelosas y técnicas para la salud la reestructuración de la atención no logró capturar la imaginación de los estadounidenses comunes. Y sin la presión de un fuerte movimiento social en nombre del seguro médico, Roosevelt se inclinó ante la AMA en lugar de ante los reformadores de la salud.

En la década de 1940, surgió un nuevo potencial para la movilización de base cuando la mano de obra organizada se convirtió en un importante patrocinador del seguro nacional de salud. A medida que el costo de la atención médica comenzó a consumir más del presupuesto del trabajador promedio, tanto la AFL como el Congreso de Organizaciones Industriales (CIO) asumieron roles de liderazgo en la lucha por la reforma de salud. En 1943, los sindicatos se unieron a los expertos reformados del Comité para la Salud de la Nación y funcionarios de la administración liberal en la redacción del proyecto de ley Wagner & # x02013Murray & # x02013Dingell (llamado así por sus patrocinadores del Congreso), la principal legislación de seguros de salud de la era Truman. Este proyecto de ley proponía un programa nacional de seguro médico financiado a través de los impuestos sobre la nómina de la seguridad social y contó con el fuerte apoyo de Harry S. Truman.

Durante la lucha por Wagner & # x02013Murray & # x02013Dingell, una vez más se perdió la oportunidad de movilizar un movimiento de base amplia. Los líderes sindicales y los intelectuales políticos creían que podían hacer cambios desde dentro del sistema y, por lo tanto, no necesitaban la actividad organizada de los miembros del sindicato para respaldar sus esfuerzos. El & # x0201c fracaso de los líderes sindicales en alistar a miembros del sindicato en la batalla, argumenta & # x0201d el historiador Alan Derickson, fue & # x0201c un defecto crucial en la campaña por la seguridad sanitaria & # x0201d Tanto los líderes de AFL como de CIO, que buscaban un lugar en la estructura de poder de la posguerra, & # x0201c desalentó las iniciativas de base & # x0201d y & # x0201c nunca se consideró una movilización masiva de base & # x0201d. asociado con & # x0201cunion jefes & # x0201d en lugar de trabajadores ordinarios. El otro gran patrocinador de la reforma, el Comité para la Salud de la Nación y # x02019s, sucesor del CCMC con muchos de los mismos miembros, también decidió no solicitar la participación de las bases en nombre del proyecto de ley Wagner & # x02013Murray & # x02013Dingell, argumentando que carecía del fondos para organizar sucursales locales.9

Los reformadores necesitaban toda la ayuda que pudieran obtener para luchar contra un ataque sin precedentes de la AMA. Después de la victoria electoral de Truman & # x02019 en 1948, la organización de médicos y # x02019 gastó más de $ 1 millón en un bombardeo de relaciones públicas contra la reforma de la salud que incluyó publicidad, anuncios en televisión y radio, telegramas y campañas de redacción de cartas, y el cabildeo de los legisladores por parte de sus miembros. propios médicos personales. A diferencia de los reformadores, los miembros de la AMA se acercaron exitosamente a las bases con & # x0201c cartas de médico a paciente & # x0201d denunciando el proyecto de ley Wagner & # x02013Murray & # x02013 Dingell.10 Y en medio de la Guerra Fría, los reformadores de salud & # x02019 los convirtieron en información privilegiada. vulnerable a los oponentes que vieron una conspiración de inspiración soviética para la & # x0201cmedicina socializada & # x0201d en el corazón mismo del gobierno federal. Las perspectivas para la aprobación del proyecto de ley de salud se desvanecieron cuando la mayoría de sus partidarios del Congreso fueron derrocados en 1950 con la ayuda de la campaña AMA & # x02019s.11

Para entonces, la atención de los trabajadores organizados se había dirigido a otra parte. Los sindicatos estaban obteniendo cada vez más beneficios de salud para sus miembros a través de convenios colectivos con los empleadores, por lo que la necesidad de una reforma nacional parecía menos urgente. El fracaso de la legislación sanitaria nacional alentó aún más a los trabajadores a buscar soluciones privadas, mientras que estas mismas soluciones, al satisfacer las necesidades de al menos algunos de los trabajadores estadounidenses, hicieron más difícil defender un cambio sistémico. El trabajo organizado continuaría siendo un importante partidario de las propuestas de atención médica universal, particularmente a través del Comité de Seguro Nacional de Salud de Walter Reuther & # x02019s en la década de 1970. Pero, & # x0201c, debido a que la mayoría de los votantes de la clase trabajadora para el seguro social se habían acomodado [a través de la cobertura privada], el potencial para construir un movimiento de masas. . . disminuyó. & # x0201d12

Las posibilidades de movilización de base resurgieron en la década de 1960 durante el debate sobre Medicare. Los reformadores de la salud habían estado trabajando en un plan para la cobertura médica de los ancianos durante una década cuando la idea fue adoptada por John F. Kennedy y su sucesor, Lyndon Johnson. El torrente de actividad de derechos civiles a principios de la década de 1960 impulsó a los políticos a apoyar a Medicare como parte de la guerra contra la pobreza de Johnson & # x02019s, y los principales grupos de derechos civiles aprobaron la legislación.13 El trabajo organizado fue nuevamente un firme partidario de la reforma de salud, no solo para garantizar el cuidado de los no asegurables, pero también & # x0201cto eliminar el problema cada vez más costoso de negociar beneficios de salud para los jubilados [sindicales]. & # x0201d La AFL-CIO creó el Consejo Nacional de Ciudadanos Mayores, integrado por miembros sindicales jubilados, para hacer campaña pública para Medicare. La organización pronto se expandió para incluir otros grupos de jubilados. El consejo lanzó campañas de petición y de redacción de cartas y, según escribe la socióloga Jill Quadagno, & # x0201cen esforzado por crear el sentido de un movimiento político de base & # x0201d Los jubilados difundieron & # x0201cmillones & # x0201d de piezas de literatura en un intento de frustrar a AMA propaganda, y 14 000 personas mayores marcharon por el paseo marítimo en la Convención Demócrata de 1964 en Atlantic City.14 Los estadounidenses simpatizaban mucho con los ancianos como grupo, lo que dificultaba que la AMA y otros oponentes participaran en una guerra abierta. contra la reforma de salud, y en julio de 1965 Medicare se convirtió en parte de la Ley del Seguro Social.15

La organización de personas de la tercera edad en nombre de Medicare marcó el surgimiento de una nueva y significativa reforma electoral. Aunque fueron iniciados por los sindicatos, los grupos de jubilados pro-Medicare lograron movilizar a los ciudadanos mayores comunes que buscaban una reforma de salud basada en sus propias experiencias en un sistema que les negaba la cobertura del seguro. Incluso después de la aprobación de Medicare, que puede haber calmado el descontento entre los ancianos, los ancianos continuaron siendo los principales partidarios de la reforma. En la década de 1970, el Consejo Nacional de Ciudadanos Mayores y otros grupos de personas mayores se unieron al Comité para el Seguro Nacional de Salud (CNHI) liderado por los trabajadores y trabajaron arduamente para la aprobación de un plan copatrocinado por el senador Edward Kennedy.

La CNHI se acercó a un número impresionante de grupos de derechos civiles y antipobreza, pero aún se basó en personal profesional, conferencias y cabildeo con base en Washington, no en el activismo de base. La reforma integral se vio nuevamente debilitada por las disputas de los grupos de interés, el proyecto de ley del CNHI compitió con otras 13 propuestas de seguro médico, incluidas las patrocinadas por la AMA y las compañías de seguros comerciales, y la reforma perdió impulso cuando la inflación masiva de la atención médica de la década de 1970 llevó a un énfasis en control de costos en lugar de ampliar la cobertura.16 Pero a medida que el número de personas sin seguro comenzó a aumentar en la década de 1980, el descontento público se intensificó. En 1992, cuando Bill Clinton entró en la Casa Blanca en una ola de apoyo popular a cambios importantes en el sistema de salud, el potencial para la movilización masiva en torno a la cobertura universal nunca había parecido tan grande.

Pero nuevamente, la oportunidad se desperdició.La administración Clinton se basó en la misma toma de decisiones basada en la élite que había aislado los esfuerzos de reforma anteriores de la influencia popular. Los activistas se quejaron de que el secreto Grupo de Trabajo de Atención Médica de Clinton, compuesto por expertos en políticas y dirigido por Hillary Clinton y el presidente y amigo cercano del presidente Ira Magaziner, controló completamente la redacción del proyecto de ley de seguridad de la salud y solo más tarde se dirigió a los ciudadanos. grupos que solicitan apoyo & # x0201c para un plan que & # x02019 ya han escrito & # x0201d16.

Y el plan en sí consternó a los posibles partidarios. Clinton, temerosa de la oposición de las empresas y las compañías de seguros, propuso un sistema tremendamente complejo de & # x0201alianzas de salud & # x0201d que preservaría tanto la cobertura basada en el empleador como la industria de seguros comerciales. Los defensores de la cobertura sanitaria universal argumentaron que este modelo aumentaría el poder de las aseguradoras privadas y eliminaría a los pacientes & # x02019 elección de médicos. Un médico activista apodó el plan como & # x0201cHealth Insurance Industry Protection Act de 1993 & # x0201d y otro acordó que la competencia gestionada & # x0201cwon & # x02019t controla los costos y todo el sistema de atención médica será propiedad de un puñado de gigantes de los seguros. & # x0201d17 Y la propuesta de casi 1400 páginas era demasiado complicada y confusa para inspirar un movimiento popular en su nombre, los activistas concluyeron que & # x0201cfew podría, o debería, unirse a este banner. & # x0201d18

Si bien la corriente principal AFL-CIO aprobó el plan de Clinton para cumplir su objetivo de cobertura de trabajadores a través de un mandato del empleador, muchas organizaciones de base apoyaron una reforma más integral y universal basada en el sistema canadiense & # x0201csingle-payer & # x0201d, en el que el gobierno financiado con impuestos los pagos a los proveedores reemplazarían los beneficios de salud del empleador y la industria de seguros privados. Los Grey Panthers, el Sindicato de Consumidores & # x02019, los grupos de salud mental y pública y los sindicatos progresistas decidieron respaldar un proyecto de ley de pagador único alternativo en el Congreso, y el grupo Citizens & # x02019 Action organizó a sus partidarios para enviar 1 millón de postales a favor de un solo- sistema de pagador a la Casa Blanca.19 Pero la coalición de pagador único fue dividida y debilitada por sus grupos & # x02019 compromisos variables con la organización de base. Algunos sindicatos querían realizar una campaña vigorosa que incluía envíos masivos de correos y una caravana de autobuses a través del país, pero dos poderosos sindicatos, United Automobile Workers y la Federación Estadounidense de Empleados Estatales, del Condado y Municipales, se opusieron: no querían ser vistos. como atacar a la nueva administración Clinton, que dependía del apoyo laboral. Al igual que otros líderes sindicales antes que ellos, los funcionarios sindicales & # x0201 supuestamente dijeron a otros activistas de la salud que solo trabajarían desde & # x02018 dentro & # x02019 del equipo de Clinton para influir en el curso de la reforma de salud. & # X0201d20 Sin una base masiva de apoyo, el El proyecto de ley Clinton Health Security cayó ante su poderosa y bien financiada oposición.

Esta breve descripción de algunos esfuerzos de reforma del siglo XX revela que dos explicaciones principales de su derrota: el poder de los grupos de interés privados para bloquear la reforma y los reformadores, la incapacidad de inspirar el activismo de base, están inextricablemente conectadas. La oposición implacable de los intereses médicos, comerciales y de seguros empujó a los reformadores a diseñar propuestas de atención médica en torno a aplacar a sus oponentes más que a ganarse el apoyo popular. A su vez, la gente común tuvo problemas para reunirse en torno a propuestas complejas que enfatizaban el diseño administrativo y la fragmentación federalista en lugar de un derecho universal a la atención médica básica.

Ninguno de estos grandes intentos de reforma se inició o luchó principalmente a nivel de base. El problema en 1994 no fue muy diferente al de 1949 o 1918: los reformadores pusieron su fe en la experiencia y el cabildeo profesional más que en el activismo popular. Al escribir sobre la derrota de la legislación sanitaria de la década de 1940, Alan Derickson sostiene que & # x0201c [b] y confiar en. . . Los grupos de presión progresistas & # x0201d, como el Foro de médicos liberales, los reformadores & # x0201 contribuyeron inconscientemente a la percepción de que el objetivo de la atención médica universal, un elemento del bienestar general, era simplemente un objeto de maniobra de los grupos de interés. & # x0201d Otro erudito señala señalaron que durante la campaña de salud de Clinton, el ambiente de reforma fue & # x0201c dominado por grupos de defensa, & # x0201d organizaciones dirigidas profesionalmente con base en Washington, que estaban & # x0201cacostumbradas al cabildeo interno en lugar de la movilización política popular & # x0201d21. En el sistema político de los Estados Unidos, las coaliciones de grupos reformistas profesionalizados no son lo mismo que los movimientos populares.


Un lanzamiento mal anunciado

Para los entrenadores, estos desafíos, sin duda más difíciles por la novedad de la integración de pares y por el arrastre inercial de la formación clínica previa, parecían cuestiones abordables relacionadas con la aptitud y el oficio, problemas que debían abordarse en el transcurso de un aprendizaje extenso. Esta actitud demostró ser demasiado optimista. En retrospectiva, tres factores contribuyeron a una implementación especialmente tensa: disposiciones inadecuadas para la capacitación y supervisión, indiferencia sistémica hacia la visión del programa y medios de vida inseguros de los participantes.

Capacitación.

Como argumentó Steingard (8), un cambio clínico hacia el diálogo abierto a menudo refleja una profunda insatisfacción con la práctica establecida, incluso sin el conocimiento de una alternativa completa. La renovación radical de Open Dialogue de la práctica tradicional significa que los noviciados deben someterse a un importante desaprendizaje y reentrenamiento. El enfoque es difícil de aprender, se ve afectado por intereses institucionales y métricas de eficiencia contrarios y, a menudo, requiere un trabajo solitario. Además, optar por intentar una corrección de rumbo masiva sin una base de evidencia reconocida (1) es arriesgado. Pero, como descubrieron tanto Steingard como el personal de Parachute, existen beneficios: una versión singular de la planificación colaborativa del tratamiento, profunda humildad clínica, compromiso disciplinado para obtener y prestar atención a todas las voces y, algo inusual en esta línea de trabajo, trabajar con personas comprometidas por la empresa de tratamiento, no ajenos a ella.

La práctica dialógica se ha resistido obstinadamente a la manualización hasta hace poco (9), y su literatura contiene pocos estudios de casos desarrollados. Los reclutas de Nueva York no pudieron buscar orientación en comunidades de práctica establecidas (6), por lo que la práctica dialógica tuvo que aprenderse experimentalmente, a través de un régimen exigente de ejercicios por etapas y juegos de roles. La integración entre pares complicó aún más la capacitación, pero fue facilitada por un régimen de capacitación y un libro de trabajo de apoyo intencional entre pares bien desarrollado. El resultado fue una serie de aprendizajes improvisados ​​prolongados, cada uno de los cuales se llevó a cabo durante 18 meses. La asistencia desigual (especialmente después de que comenzaron las visitas domiciliarias y el trabajo de relevo) y la rotación del personal dieron como resultado competencias variables entre los equipos y el personal de relevo. La supervisión agregó sus propios desafíos, ningún grupo de capacitadores estaba disponible para consultas en persona entre sesiones de capacitación, y el personal recurrió a sesiones de Skype, a menudo encontrando desafíos técnicos.

Colaboradores no comprometidos.

A pesar de sus respaldos oficiales, las agencias patrocinadoras y los posibles aliados de la salud mental no se mostraron entusiasmados con las nuevas culturas de práctica que estaban tomando forma, los recibieron con sospecha y casi aseguraron la eventual desaparición del programa. Sin duda, las agencias habían sido tomadas por sorpresa por la magnitud de los cambios que la planificación democratizada del tratamiento había introducido en las rutinas antes familiares. Se había realizado una labor preparatoria insuficiente para informarles por adelantado o para familiarizar al personal con los nuevos enfoques, una vez aplicados. Aun así, nuestra opinión ponderada fue que su escepticismo reflejaba una sospecha más generalizada de compromisos de tratamiento a largo plazo en una era de atención administrada. A pesar de la disposición regulatoria explícita, la agencia patrocinadora de los equipos de paracaidistas visitantes domiciliarios no logró convertir el apoyo de subvenciones a la facturación programática bajo un programa de Medicaid “rediseñado”, y volvieron a los equipos de crisis móviles. (Los centros de relevo hicieron el cambio y todavía están en funcionamiento).

Medios de vida precarios.

El paracaídas fue un ensayo experimental, susceptible a los peligros habituales de ser ignorado, resentido, opuesto activamente, saboteado encubiertamente y socavado por exigencias en competencia y limitaciones estructurales más amplias. La práctica dialógica, por ejemplo, asume que existen valores básicos para anclar los medios de vida de los participantes en las redes sociales involucradas por los equipos. Aunque estos elementos pueden haber estado presentes en Suecia, el personal de Nueva York se apresuró a abordar las necesidades materiales insatisfechas (vivienda adecuada, capacitación laboral, tiempo libre remunerado para participar en reuniones de la red, beneficios por discapacidad, cobertura de seguro médico), inquietudes que son manejadas por personal no clínico. agencias en estados de bienestar fuertes. Estos determinantes sociales de la salud pueden influir poderosamente en las posibilidades de éxito de los programas. Por ejemplo, se ha demostrado que el contexto a nivel de la comunidad modera la eficacia de las intervenciones conductuales relacionadas con el VIH (10).


Un lanzamiento mal anunciado

Para los entrenadores, estos desafíos, sin duda más difíciles por la novedad de la integración de pares y por el arrastre inercial de la formación clínica previa, parecían cuestiones abordables relacionadas con la aptitud y el oficio, problemas que debían abordarse en el transcurso de un aprendizaje extenso. Esta actitud demostró ser demasiado optimista. En retrospectiva, tres factores contribuyeron a una implementación especialmente tensa: disposiciones inadecuadas para la capacitación y supervisión, indiferencia sistémica hacia la visión del programa y medios de vida inseguros de los participantes.

Capacitación.

Como argumentó Steingard (8), un cambio clínico hacia el diálogo abierto a menudo refleja una profunda insatisfacción con la práctica establecida, incluso sin el conocimiento de una alternativa completa. La renovación radical de Open Dialogue de la práctica tradicional significa que los noviciados deben someterse a un importante desaprendizaje y reentrenamiento. El enfoque es difícil de aprender, se ve afectado por intereses institucionales y métricas de eficiencia contrarios y, a menudo, requiere un trabajo solitario. Además, optar por probar una corrección de rumbo masiva sin una base de evidencia reconocida (1) es arriesgado. Pero, como descubrieron tanto Steingard como el personal de Parachute, existen beneficios: una versión singular de la planificación colaborativa del tratamiento, una profunda humildad clínica, un compromiso disciplinado para obtener y prestar atención a todas las voces y, algo inusual en esta línea de trabajo, trabajar con personas comprometidas por la empresa de tratamiento, no ajenos a ella.

La práctica dialógica se ha resistido obstinadamente a la manualización hasta hace poco (9), y su literatura contiene pocos estudios de casos desarrollados. Los reclutas de Nueva York no pudieron buscar orientación en comunidades de práctica establecidas (6), por lo que la práctica dialógica tuvo que aprenderse experimentalmente, a través de un régimen exigente de ejercicios por etapas y juegos de roles. La integración entre pares complicó aún más la capacitación, pero fue facilitada por un régimen de capacitación y un libro de trabajo de apoyo intencional entre pares bien desarrollado. El resultado fue una serie de aprendizajes improvisados ​​prolongados, cada uno de los cuales se llevó a cabo durante 18 meses. La asistencia desigual (especialmente después de que comenzaron las visitas domiciliarias y el trabajo de relevo) y la rotación del personal dieron como resultado competencias variables entre los equipos y el personal de relevo. La supervisión agregó sus propios desafíos, ningún grupo de capacitadores estaba disponible para consultas en persona entre sesiones de capacitación, y el personal recurrió a sesiones de Skype, a menudo encontrando desafíos técnicos.

Colaboradores no comprometidos.

A pesar de sus respaldos oficiales, las agencias patrocinadoras y los posibles aliados de la salud mental no se mostraron entusiasmados con las nuevas culturas de práctica que estaban tomando forma, los recibieron con sospecha y casi aseguraron la eventual desaparición del programa. Sin duda, las agencias habían sido tomadas por sorpresa por la magnitud de los cambios que la planificación democratizada del tratamiento había introducido en las rutinas antes familiares. Se había realizado una labor preparatoria insuficiente para informarles por adelantado o para familiarizar al personal con los nuevos enfoques, una vez aplicados. Aun así, nuestra opinión ponderada fue que su escepticismo reflejaba una sospecha más generalizada de compromisos de tratamiento a largo plazo en una era de atención administrada. A pesar de la disposición regulatoria explícita, la agencia patrocinadora de los equipos de paracaidistas visitantes domiciliarios no logró convertir el apoyo de subvenciones a la facturación programática bajo un programa de Medicaid “rediseñado”, y volvieron a los equipos de crisis móviles. (Los centros de relevo hicieron el cambio y todavía están en funcionamiento).

Medios de vida precarios.

El paracaídas fue un ensayo experimental, susceptible a los peligros habituales de ser ignorado, resentido, opuesto activamente, saboteado encubiertamente y socavado por exigencias en competencia y limitaciones estructurales más amplias. La práctica dialógica, por ejemplo, asume que existen valores básicos para anclar los medios de vida de los participantes en las redes sociales involucradas por los equipos. Aunque estos elementos pueden haber estado presentes en Suecia, el personal de Nueva York se apresuró a abordar las necesidades materiales insatisfechas (vivienda adecuada, capacitación laboral, tiempo libre remunerado para participar en reuniones de la red, beneficios por discapacidad, cobertura de seguro médico), inquietudes que son manejadas por personas no clínicas. agencias en estados de bienestar fuertes. Estos determinantes sociales de la salud pueden influir poderosamente en las posibilidades de éxito de los programas. Por ejemplo, se ha demostrado que el contexto a nivel de la comunidad modera la eficacia de las intervenciones conductuales relacionadas con el VIH (10).


Una breve historia: Esfuerzos de atención médica universal en los EE. UU.

La campaña por alguna forma de atención médica universal financiada por el gobierno se ha extendido durante casi un siglo en los EE. UU. En varias ocasiones, los defensores creyeron que estaban al borde del éxito, pero cada vez que enfrentaban la derrota. La evolución de estos esfuerzos y las razones de su fracaso constituyen una lección intrigante sobre la historia, la ideología y el carácter de Estados Unidos.

Otros países desarrollados han tenido alguna forma de seguro social (que luego se convirtió en un seguro nacional) durante casi tanto tiempo como Estados Unidos ha estado tratando de obtenerlo. Algunos países europeos comenzaron con un seguro de enfermedad obligatorio, uno de los primeros sistemas, para los trabajadores que comenzaron en Alemania en 1883, otros países, incluidos Austria, Hungría, Noruega, Gran Bretaña, Rusia y los Países Bajos, siguieron hasta 1912. Otros países europeos, incluidos Suecia en 1891, Dinamarca en 1892, Francia en 1910 y Suiza en 1912, subvencionaron las mutuas que los trabajadores formaron entre ellos. Entonces, durante mucho tiempo, otros países han tenido alguna forma de atención médica universal o al menos sus inicios. La razón principal del surgimiento de estos programas en Europa fue la estabilización de los ingresos y la protección contra la pérdida de salario por enfermedad en lugar del pago de los gastos médicos, que se produjo más tarde. Los programas no eran universales para empezar y fueron concebidos originalmente como un medio para mantener los ingresos y comprar lealtad política de los trabajadores.

En una aparente paradoja, los sistemas británico y alemán fueron desarrollados por los gobiernos más conservadores en el poder, específicamente como una defensa para contrarrestar la expansión de los partidos socialista y laborista. Utilizaron un seguro contra el costo de la enfermedad como una forma de "convertir la benevolencia en poder".

Estados Unidos alrededor de 1883-1912, incluidos los reformadores y la era progresista:

¿Qué estaba haciendo Estados Unidos durante este período de finales de 1800 a 1912? El gobierno no tomó medidas para subsidiar los fondos voluntarios o hacer obligatorio el seguro de enfermedad, esencialmente el gobierno federal dejó los asuntos a los estados y los estados los dejaron en manos de programas privados y voluntarios. Estados Unidos tenía algunos fondos voluntarios que proporcionaban a sus miembros en caso de enfermedad o muerte, pero no hubo programas legislativos o públicos a finales del siglo XIX o principios del XX.

En la Era Progresista, que ocurrió a principios del siglo XX, los reformadores estaban trabajando para mejorar las condiciones sociales de la clase trabajadora. Sin embargo, a diferencia de los países europeos, no hubo un apoyo poderoso de la clase trabajadora para un seguro social amplio en los Estados Unidos. El apoyo de los partidos socialistas y laborales al seguro médico o los fondos de enfermedad y los programas de beneficios fue mucho más fragmentado que en Europa. Por lo tanto, las primeras propuestas para el seguro médico en los Estados Unidos no entraron en debate político bajo el patrocinio antisocialista como lo habían hecho en Europa.

Theodore Roosevelt 1901-1909

Durante la Era Progresista, el presidente Theodore Roosevelt estuvo en el poder y, aunque apoyó el seguro médico porque creía que ningún país podía ser fuerte con personas enfermas y pobres, la mayor parte de la iniciativa de reforma se llevó a cabo fuera del gobierno. Los sucesores de Roosevelt fueron en su mayoría líderes conservadores, que pospusieron durante unos veinte años el tipo de liderazgo presidencial que podría haber involucrado al gobierno nacional más ampliamente en la gestión del bienestar social.

AALL Bill 1915

En 1906, la Asociación Estadounidense de Legislación Laboral (AALL) finalmente dirigió la campaña a favor del seguro médico. Eran un típico grupo progresista cuyo mandato no era abolir el capitalismo sino reformarlo. En 1912, crearon un comité de bienestar social que celebró su primera conferencia nacional en 1913. A pesar de su amplio mandato, el comité decidió concentrarse en el seguro médico y redactó un proyecto de ley modelo en 1915. En pocas palabras, el proyecto de ley limitaba la cobertura a los clase trabajadora y todos los demás que ganaban menos de $ 1200 al año, incluidos los dependientes. Se incluyeron los servicios de médicos, enfermeras y hospitales, así como la paga por enfermedad, las prestaciones por maternidad y una prestación por fallecimiento de cincuenta dólares para sufragar los gastos del funeral. Este beneficio por muerte se vuelve significativo más adelante. Los costos debían compartirse entre los trabajadores, los empleadores y el estado.

Propuesta AALL apoyada por AMA

En 1914, los reformadores buscaron involucrar a los médicos en la formulación de este proyecto de ley y la Asociación Médica Estadounidense (AMA) de hecho apoyó la propuesta de AALL. Encontraron médicos prominentes que no solo eran comprensivos, sino que también querían apoyar y ayudar activamente a garantizar la legislación. De hecho, algunos médicos que eran líderes de la AMA le escribieron a la secretaria de AALL: "Sus planes están tan completamente en línea con los nuestros que queremos ser de toda la ayuda posible". Para 1916, la junta de la AMA aprobó un comité para trabajar con AALL, y en este punto la AMA y AALL formaron un frente unido en nombre del seguro médico. Los tiempos definitivamente han cambiado a lo largo del camino.
En 1917, la Cámara de Delegados de la AMA favoreció el seguro médico obligatorio propuesto por la AALL, pero muchas sociedades médicas estatales se opusieron. Hubo desacuerdo sobre el método de pago a los médicos y no pasó mucho tiempo antes de que los líderes de la AMA negaran haber estado a favor de la medida.

AFL se opuso a la propuesta de AALL

Mientras tanto, el presidente de la Federación Estadounidense del Trabajo denunció repetidamente el seguro médico obligatorio como una reforma paternalista innecesaria que crearía un sistema de supervisión estatal sobre la salud de las personas.Al parecer, les preocupaba que un sistema de seguros basado en el gobierno debilitara a los sindicatos al usurpar su papel en la provisión de beneficios sociales. Su principal preocupación era mantener la fuerza sindical, lo cual era comprensible en un período anterior a la sanción legal de la negociación colectiva.

La industria de seguros privados se opuso a la propuesta de AALL

La industria de los seguros comerciales también se opuso a los esfuerzos de los reformadores a principios del siglo XX. Había un gran temor entre la clase trabajadora de lo que llamaban un "entierro de indigentes", por lo que la columna vertebral del negocio de seguros eran las pólizas para familias de clase trabajadora que pagaban beneficios por fallecimiento y cubrían los gastos del funeral. Pero debido a que los planes de seguro médico reformistas también cubrían los gastos funerarios, hubo un gran conflicto. Los reformadores sintieron que al cubrir los beneficios por muerte, podrían financiar gran parte de los costos del seguro médico con el dinero desperdiciado por las pólizas de seguros comerciales que tenían que tener un ejército de agentes de seguros para comercializar y cobrar estas pólizas. Pero dado que esto habría dejado atrás la multimillonaria industria de los seguros de vida comerciales, se opusieron a la propuesta del seguro nacional de salud.

La Primera Guerra Mundial y la fiebre anti-alemana

En 1917, Estados Unidos entró en la Primera Guerra Mundial y aumentó la fiebre anti-alemana. Los artículos encargados por el gobierno en los que se denunciaba el "seguro socialista alemán" y los opositores al seguro médico lo atacaban como una "amenaza prusiana" incompatible con los valores estadounidenses. Otros esfuerzos durante este tiempo en California, a saber, la Comisión de Seguro Social de California, recomendaron seguros de salud, propusieron legislación habilitante i
n 1917, y luego celebró un referéndum. Nueva York, Ohio, Pensilvania e Illinois también realizaron algunos esfuerzos dirigidos al seguro médico. Pero en el miedo rojo, inmediatamente después de la guerra, cuando el gobierno intentó erradicar los últimos vestigios de radicalismo, los opositores al seguro médico obligatorio lo asociaron con el bolchevismo y lo enterraron en una avalancha de retórica anticomunista. Esto marcó el final del debate nacional obligatorio sobre salud hasta la década de 1930.

¿Por qué fracasaron los progresistas?

La oposición de médicos, trabajadores, compañías de seguros y empresas contribuyó al fracaso de los progresistas para lograr un seguro médico nacional obligatorio. Además, la inclusión del beneficio funerario fue un error táctico ya que amenazó la gigantesca estructura de la industria de seguros de vida comercial. La ingenuidad política de los reformadores al no tratar con la oposición de los grupos de interés, la ideología, la experiencia histórica y el contexto político en general, jugaron un papel clave en la configuración de cómo estos grupos identificaron y expresaron sus intereses.

La década de 1920

Hubo alguna actividad en la década de 1920 que cambió la naturaleza del debate cuando se despertó nuevamente en la década de 1930. En la década de 1930, el enfoque pasó de estabilizar los ingresos a financiar y ampliar el acceso a la atención médica. A estas alturas, los costos médicos para los trabajadores se consideraban un problema más grave que la pérdida de salario por enfermedad. Por varias razones, los costos de la atención médica también comenzaron a aumentar durante la década de 1920, principalmente porque la clase media comenzó a utilizar los servicios hospitalarios y los costos hospitalarios comenzaron a aumentar. La atención médica, y especialmente la hospitalaria, era ahora un elemento más importante en los presupuestos familiares que las pérdidas salariales.

El CCMC

Luego vino el Comité sobre el Costo de la Atención Médica (CCMC). Las preocupaciones sobre el costo y la distribución de la atención médica llevaron a la formación de este grupo de creación propia y financiación privada. El comité fue financiado por 8 organizaciones filantrópicas, incluidas las fundaciones Rockefeller, Millbank y Rosenwald. Se conocieron por primera vez en 1926 y dejaron de reunirse en 1932. El CCMC estaba compuesto por cincuenta economistas, médicos, especialistas en salud pública y los principales grupos de interés. Su investigación determinó que se necesitaba más atención médica para todos, y publicaron estos hallazgos en 26 volúmenes de investigación y 15 informes más pequeños durante un período de 5 años. El CCMC recomendó que se destinaran más recursos nacionales a la atención médica y consideró que el seguro médico voluntario, no obligatorio, era un medio para cubrir estos costos. La mayoría de los miembros del CCMC se opusieron al seguro médico obligatorio, pero no hubo consenso sobre este punto dentro del comité. La AMA trató su informe como un documento radical que abogaba por la medicina socializada, y el editor mordaz y conservador de JAMA lo llamó "una incitación a la revolución".

El primer intento de FDR - no incluirse en la Ley de Seguridad Social de 1935: Luego vino Franklin D. Roosevelt (FDR), cuyo mandato (1933-1945) se puede caracterizar por la Segunda Guerra Mundial, la Gran Depresión y el New Deal, incluyendo la Ley de Seguridad Social. Podríamos haber pensado que la Gran Depresión crearía las condiciones perfectas para aprobar el seguro médico obligatorio en los EE. UU., Pero con millones sin trabajo, el seguro de desempleo tuvo prioridad seguido de los beneficios de vejez. El Comité de Seguridad Económica de FDR, el CES, temía que la inclusión del seguro médico en su proyecto de ley, al que se opuso la AMA, amenazaría la aprobación de toda la legislación del Seguro Social. Por tanto, fue excluido.

Segundo intento de FDR - Wagner Bill, Ley Nacional de Salud de 1939: Pero hubo un impulso más para el seguro nacional de salud durante la administración de FDR: la Ley Nacional de Salud Wagner de 1939. Aunque nunca recibió el apoyo total de FDR, la La propuesta surgió de su Comité Táctico de Atención Médica, establecido en 1937. Los elementos esenciales de los informes del comité técnico se incorporaron al proyecto de ley del senador Wagner, la Ley Nacional de Salud de 1939, que dio apoyo general a un programa nacional de salud que sería financiado por subvenciones federales a los estados y administradas por estados y localidades. Sin embargo, las elecciones de 1938 trajeron un resurgimiento conservador y cualquier innovación adicional en la política social fue extremadamente difícil. La mayor parte de la legislación sobre política social precede a 1938. Justo cuando la campaña de AALL se enfrentó a las fuerzas en declive del progresismo y luego a la Primera Guerra Mundial, el movimiento por el seguro nacional de salud en la década de 1930 se topó con la decadente fortuna del New Deal y luego de la Segunda Guerra Mundial.

Henry Sigerist

Por esta época, Henry Sigerist estaba en los Estados Unidos. Fue un historiador médico muy influyente en la Universidad Johns Hopkins que desempeñó un papel importante en la política médica durante las décadas de 1930 y 1940. Creía apasionadamente en un programa nacional de salud y un seguro médico obligatorio. Varios de los estudiantes más devotos de Sigerist se convirtieron en figuras clave en los campos de la salud pública, la medicina comunitaria y preventiva y la organización del cuidado de la salud. Muchos de ellos, incluidos Milton Romer y Milton Terris, fueron fundamentales en la formación de la sección de atención médica de la Asociación Estadounidense de Salud Pública, que luego sirvió como un lugar de reunión nacional para aquellos comprometidos con la reforma de la atención médica.

Wagner-Murray-Dingell Bills: 1943 y en adelante a lo largo de la década

El proyecto de ley Wagner evolucionó y pasó de ser una propuesta de subvenciones federales a una propuesta de seguro médico nacional. Presentado por primera vez en 1943, se convirtió en el famoso Wagner-Murray-Dingell Bill. El proyecto de ley exigía un seguro médico nacional obligatorio y un impuesto sobre la nómina. En 1944, el Comité para la Salud de la Nación, (que surgió del anterior Comité de la Carta del Seguro Social), era un grupo de representantes de trabajadores organizados, agricultores progresistas y médicos liberales que eran el principal grupo de presión de Wagner-Murray- Dingell Bill. Entre los miembros destacados del comité se encontraban los senadores Murray y Dingell, director del Foro de médicos, y Henry Sigerist. La oposición a este proyecto de ley fue enorme y los antagonistas lanzaron un mordaz ataque de cebo rojo contra el comité diciendo que uno de sus analistas de políticas clave, I.S. Falk, era un conducto entre la Organización Internacional del Trabajo (OIT) en Suiza y el gobierno de los Estados Unidos. La OIT fue acribillada como "una asombrosa maquinaria política empeñada en dominar el mundo". Incluso fueron tan lejos como para sugerir que la junta de la Seguridad Social de los Estados Unidos funcionaba como una subsidiaria de la OIT. Aunque el proyecto de ley Wagner-Murray-Dingell generó amplios debates nacionales, con la oposición intensificada, el proyecto de ley nunca fue aprobado por el Congreso a pesar de su reintroducción en cada sesión durante 14 años. Si se hubiera aprobado, la ley habría establecido un seguro médico nacional obligatorio financiado con impuestos sobre la nómina.

Soporte de Truman

Después de la muerte de FDR, Truman se convirtió en presidente (1945-1953), y su mandato se caracterizó por la Guerra Fría y el Comunismo. El tema del cuidado de la salud finalmente pasó al escenario central de la política nacional y recibió el apoyo sin reservas de un presidente estadounidense. Aunque sirvió durante algunos de los ataques anticomunistas más virulentos y los primeros años de la Guerra Fría, Truman apoyó plenamente el seguro nacional de salud. Pero la oposición había adquirido nueva fuerza. El seguro médico obligatorio se enredó en la Guerra Fría y sus oponentes pudieron hacer de la “medicina socializada” un símbolo.
demandar en la creciente cruzada contra la influencia comunista en América.

El plan de Truman para el seguro nacional de salud en 1945 era diferente al plan de FDR en 1938 porque Truman estaba firmemente comprometido con un único plan de seguro de salud integral universal. Mientras que el programa de 1938 de FDR tenía una propuesta separada para la atención médica de los necesitados, fue Truman quien propuso un único sistema igualitario que incluía a todas las clases de la sociedad, no solo a la clase trabajadora. Hizo hincapié en que esto no era una "medicina socializada". También abandonó el beneficio funerario que contribuyó a la derrota del seguro nacional en la Era Progresista. El Congreso tuvo reacciones encontradas a la propuesta de Truman. El presidente del Comité de la Cámara era un conservador antisindical y se negó a celebrar audiencias. El senador republicano senior Taft declaró: “Lo considero socialismo. En mi opinión, es la medida más socialista que este Congreso haya tenido antes ”. Taft sugirió que el seguro médico obligatorio, como la Ley de Desempleo Total, salió directamente de la constitución soviética y se retiró de las audiencias. La AMA, la Asociación Estadounidense de Hospitales, la Asociación Estadounidense de Abogados y la mayoría de la prensa nacional de entonces no tenían sentimientos encontrados, odiaban el plan. La AMA afirmó que convertiría a los médicos en esclavos, aunque Truman enfatizó que los médicos podrían elegir su método de pago.

En 1946, los republicanos tomaron el control del Congreso y no tenían ningún interés en promulgar un seguro médico nacional. Acusaron que era parte de un gran esquema socialista. Truman respondió centrando aún más la atención en un proyecto de ley de salud nacional en las elecciones de 1948. Después de la sorpresiva victoria de Truman en 1948, la AMA pensó que había llegado el Armagedón. Evaluaron a sus miembros $ 25 adicionales cada uno para resistir el seguro de salud nacional, y en 1945 gastaron $ 1.5 millones en esfuerzos de cabildeo que en ese momento era el esfuerzo de cabildeo más caro en la historia de Estados Unidos. Tenían un panfleto que decía: “¿La medicina socializada conduciría a la socialización de otras fases de la vida? Lenin pensó que sí. Declaró que la medicina socializada es la piedra angular del arco del estado socialista ". La AMA y sus partidarios volvieron a tener mucho éxito al vincular el socialismo con el seguro médico nacional y, a medida que aumentaba el sentimiento anticomunista a fines de la década de 1940 y comenzaba la Guerra de Corea, el seguro médico nacional se volvió prácticamente improbable. El plan de Truman murió en un comité del Congreso. Se propusieron compromisos, pero ninguno tuvo éxito. En lugar de un sistema de seguro médico único para toda la población, Estados Unidos tendría un sistema de seguro privado para quienes pudieran pagarlo y servicios de bienestar público para los pobres. Desanimados por otra derrota, los defensores del seguro médico ahora se volvieron hacia una propuesta más modesta que esperaban que adoptara el país: el seguro hospitalario para los ancianos y los inicios de Medicare.

Después de la Segunda Guerra Mundial, otros sistemas de seguros privados se expandieron y brindaron suficiente protección a los grupos que tenían influencia en Estados Unidos para evitar cualquier gran agitación por el seguro nacional de salud en los años cincuenta y principios de los sesenta. Los beneficios de atención médica negociados por el sindicato también sirvieron para proteger a los trabajadores del impacto de los costos de atención médica y socavaron el movimiento a favor de un programa gubernamental.

¿Por qué fracasaron nuevamente estos esfuerzos por lograr un seguro médico nacional universal?

Por muchas de las mismas razones por las que fracasaron antes: la influencia de los grupos de interés (palabras clave para la clase), las diferencias ideológicas, el anticomunismo, el antisocialismo, la fragmentación de las políticas públicas, el carácter empresarial de la medicina estadounidense, una tradición del voluntarismo estadounidense, la eliminación de la clase media de la coalición de defensores del cambio a través de la alternativa de los planes de seguros privados de Blue Cross, y la asociación de programas públicos con la caridad, la dependencia, el fracaso personal y las casas de beneficencia de años pasados.

Durante los siguientes años, no sucedió mucho en términos de iniciativas nacionales de seguro médico. La nación se centró más en los sindicatos como vehículo para el seguro médico, la Ley Hill-Burton de 1946 relacionada con la expansión de hospitales, la investigación médica y las vacunas, la creación de institutos nacionales de salud y los avances en psiquiatría.

Johnson y Medicare / caid

Finalmente, el congresista de Rhode Island Aime Forand presentó una nueva propuesta en 1958 para cubrir los costos hospitalarios de las personas mayores en la seguridad social. Como era de esperar, la AMA emprendió una campaña masiva para presentar un plan de seguro del gobierno como una amenaza para la relación médico-paciente. Pero al concentrarse en los ancianos, los términos del debate comenzaron a cambiar por primera vez. Hubo un gran apoyo de base de las personas mayores y las presiones asumieron las proporciones de una cruzada. En toda la historia de la campaña nacional del seguro de salud, esta fue la primera vez que una oleada de apoyo popular forzó un tema en la agenda nacional. La AMA respondió con la introducción de un "plan de cuidado de ancianos", que era un seguro voluntario con beneficios y servicios médicos más amplios. En respuesta, el gobierno amplió la legislación propuesta para cubrir los servicios médicos, y lo que resultó fueron Medicare y Medicaid. Los compromisos políticos necesarios y las concesiones privadas a los médicos (reembolsos de sus honorarios habituales, razonables y vigentes), a los hospitales (costo más reembolso) y a los republicanos crearon un plan de 3 partes, incluida la propuesta demócrata para la salud integral seguro médico ("Parte A"), el programa republicano revisado de seguro médico voluntario subsidiado por el gobierno ("Parte B") y Medicaid. Finalmente, en 1965, Johnson lo convirtió en ley como parte de su Legislación de la Gran Sociedad, culminando 20 años de debate en el Congreso.

¿Qué nos enseña la historia? ¿A qué está reaccionando el movimiento?

  1. Henry Sigerist reflejó en su propio diario en 1943 que "quería usar la historia para resolver los problemas de la medicina moderna". Creo que esta es, quizás, una lección muy importante. Condenando su propia ingenuidad, Hillary Clinton reconoció en 1994 que "No me di cuenta de lo sofisticada que sería la oposición a la hora de transmitir mensajes que eran efectivamente políticos, aunque sustancialmente erróneos". Quizás Hillary debería haber tenido esta lección de historia primero.
  2. Los representantes institucionales de la sociedad no siempre representan a los que dicen representar, así como la AMA no representa a todos los médicos. Esta falta de representación presenta una oportunidad para atraer a más personas a la causa. La AMA siempre ha jugado un papel de oposición y sería prudente construir una alternativa a la AMA para el 60% de los médicos que no son miembros.
  3. El hecho de que el presidente Bill Clinton haya fracasado no significa que se acabó. Ha habido períodos de aquiescencia en este debate antes. Quienes se oponen a él no pueden matar este movimiento. Las aperturas ocurrirán nuevamente. Todos debemos estar atentos a esas vacantes y también debemos crear espacios donde veamos oportunidades. Por ejemplo, el enfoque en los costos de la atención médica de la década de 1980 presentó una división en la clase dominante y el debate se trasladó nuevamente al centro. Como dijo el gran hockey Wayne Gretzky: "El éxito no es una cuestión de patinar hacia donde está el disco, es una cuestión de patinar hacia donde estará el disco".
  4. Nos guste o no, vamos a tener que lidiar con la persistencia de la visión estrecha de la política de clase media. Vicente Navarro dice que la opinión mayoritaria del seguro nacional de salud tiene todo que ver con la represión y la coerción de la clase dominante empresarial capitalista. Sostiene que el conflicto y las luchas que continuamente tienen lugar en torno al tema de la atención de la salud se desarrollan dentro de los parámetros de clase y que la coacción y
    la represión son fuerzas que determinan la política. Creo que cuando hablamos de grupos de interés en este país, es realmente un código de clase.
  5. El cebo rojo es una pista falsa y se ha utilizado a lo largo de la historia para evocar miedo y puede seguir utilizándose en estos tiempos posteriores a la Guerra Fría por aquellos que desean inflamar este debate.
  6. Las iniciativas de base contribuyeron en parte a la aprobación de Medicare y pueden funcionar nuevamente. Ted Marmor dice que "los grupos de presión que pueden prevalecer en la política tranquila son mucho más débiles en contextos de atención masiva, como la AMA lamentablemente aprendió durante la batalla de Medicare". Marmor ofrece estas lecciones del pasado: “El seguro médico obligatorio, sean cuales sean los detalles, es un asunto de controversia ideológica que involucra enormes riesgos financieros y profesionales. Dicha legislación no surge de manera silenciosa o con un amplio apoyo partidista. El éxito legislativo requiere un liderazgo presidencial activo, el compromiso del capital político de una Administración y el ejercicio de todo tipo de persuasión y torcedura ".
  7. Una lección canadiense: el movimiento hacia la atención médica universal en Canadá comenzó en 1916 (dependiendo de cuándo empiece a contar) y tardó hasta 1962 en la aprobación de la atención hospitalaria y médica en una sola provincia. El resto del país tardó otra década en ponerse al día. Son unos 50 años en total. No fue como si nos hubiéramos sentado a tomar el té de la tarde con bollos y dijéramos que, por favor, apruebe la factura de atención médica para que podamos firmarla y seguir con el día. Luchamos, amenazamos, los médicos se declararon en huelga, rechazaron pacientes, la gente realizó mítines y firmó peticiones a favor y en contra, quemó efigies de líderes gubernamentales, siseó, abucheó y abucheó a los médicos o al Primer Ministro según de qué lado estuvieran. sobre. En pocas palabras, no éramos los esterotípicos canadienses amables y educados. Aunque hubo mucha resistencia, ahora podría quitarse más fácilmente la Navidad que el cuidado de la salud, a pesar de la retórica de que puede escuchar lo contrario.
  8. Finalmente, siempre hay esperanza de flexibilidad y cambio. Al investigar esta charla, revisé varios documentos históricos y una de mis citas favoritas que habla de la esperanza y el cambio proviene de un número de 1939 de la revista Times Magazine con Henry Sigerist en la portada.El artículo decía sobre Sigerist: “Los estudiantes disfrutan de sus animadas clases, ya que a Sigerist no le importa exponer su concepción dinámica de la historia médica en un argumento cuerpo a cuerpo. Una vez, un estudiante se mostró en desacuerdo con él y cuando el Dr. Sigerist le pidió que citara su autoridad, el estudiante gritó: "¡Tú mismo lo dijiste!" "¿Cuando?" preguntó el Dr. Sigerist. “Hace tres años”, respondió el estudiante. “Ah”, dijo el Dr. Sigerist, “tres años es mucho tiempo. He cambiado de opinión desde entonces ". Supongo que para mí esto habla de las mareas cambiantes de opinión y de que todo está cambiando y abierto a renegociación.

Agradecimientos:

Un agradecimiento especial a los historiadores médicos y colegas del PNHP Corinne Sutter-Brown y Ted Brown por la información de antecedentes, el análisis crítico y la edición.

Referencias:

Gran parte de esta charla fue parafraseada / anotada directamente de las fuentes a continuación, en particular el trabajo de Paul Starr:


Discurso sobre el apoyo a Medicare el 20 de mayo de 1962 en Nueva York - Historia

Medicare es el programa de seguro médico federal creado en 1965 para personas de 65 años o más, independientemente de sus ingresos, historial médico o estado de salud. El programa se amplió en 1972 para cubrir a ciertas personas menores de 65 años que tienen una discapacidad a largo plazo. Hoy en día, Medicare juega un papel clave en brindar seguridad financiera y de salud a 60 millones de personas mayores y jóvenes con discapacidades. El programa ayuda a pagar muchos servicios de atención médica, incluidas hospitalizaciones, visitas al médico, medicamentos recetados, servicios preventivos, centros de enfermería especializada y atención médica domiciliaria y cuidados paliativos. En 2017, el gasto de Medicare representó el 15 por ciento del gasto federal total y el 20 por ciento del gasto nacional total en salud.

La mayoría de las personas de 65 años o más tienen derecho a la Parte A de Medicare si ellos o su cónyuge son elegibles para los pagos del Seguro Social, y no tienen que pagar una prima por la Parte A si pagaron impuestos sobre la nómina durante 10 años o más. Las personas menores de 65 años que reciben pagos del Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI) generalmente son elegibles para Medicare después de un período de espera de dos años, mientras que aquellos diagnosticados con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y esclerosis lateral amiotrófica (ELA) se vuelven elegibles para Medicare sin período de espera.

Características de las personas con Medicare

Muchas personas que tienen Medicare viven con problemas de salud, que incluyen múltiples afecciones crónicas y limitaciones en sus actividades de la vida diaria, y muchos beneficiarios viven con ingresos modestos. En 2016, casi un tercio (32%) tenía un deterioro funcional, una cuarta parte (25%) informó tener una salud regular o mala y más de uno de cada cinco (22%) tenía cinco o más afecciones crónicas (Figura 1). Más de uno de cada siete beneficiarios (15%) tenía menos de 65 años y vivía con una discapacidad a largo plazo, y el 12% tenía 85 años o más. Casi dos millones de beneficiarios (3%) vivían en un centro de atención a largo plazo. En 2016, la mitad de todas las personas con Medicare tenían ingresos por debajo de $ 26,200 por persona y ahorros por debajo de $ 74,450.

Figura 1: Características de la población de Medicare

Qué cubre Medicare

Medicare cubre muchos servicios de salud, incluida la atención hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios, los servicios médicos y los medicamentos recetados (Figura 2). Los beneficios de Medicare se organizan y pagan de diferentes maneras:

Figura 2: Pagos de beneficios de Medicare por tipo de servicio en 2017

  • Parte A cubre hospitalizaciones para pacientes hospitalizados, estadías en un centro de enfermería especializada (SNF), algunas visitas médicas a domicilio y cuidados paliativos. Los beneficios de la Parte A están sujetos a un deducible ($ 1,364 por período de beneficios en 2019). La Parte A también requiere coseguro para estadías prolongadas en hospitales y SNF.
  • Parte B cubre visitas al médico, servicios para pacientes ambulatorios, servicios preventivos y algunas visitas médicas a domicilio. Muchos beneficios de la Parte B están sujetos a un deducible ($ 185 en 2019) y, por lo general, a un coseguro del 20 por ciento. No se cobra coseguro ni deducible por una visita de bienestar anual o por servicios preventivos calificados como "A" o "B" por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., Como mamografías o exámenes de detección de cáncer de próstata.
  • Parte C se refiere al programa Medicare Advantage, a través del cual los beneficiarios pueden inscribirse en un plan de salud privado, como una organización de mantenimiento de la salud (HMO) o una organización de proveedores preferidos (PPO), y recibir todos los beneficios de la Parte A y la Parte B cubiertos por Medicare y, por lo general, también Beneficios de la Parte D. La inscripción en los planes Medicare Advantage ha crecido con el tiempo, con más de 20 millones de beneficiarios inscritos en Medicare Advantage en 2018, o el 34 por ciento de todos los beneficiarios de Medicare (Figura 3).

Figura 3: Inscripción total al plan de salud privado de Medicare, 1999-2018

  • Parte D cubre medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través de planes privados que tienen contrato con Medicare, incluidos los planes de medicamentos recetados independientes (PDP) y los planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados (MA-PD). En 2019, los beneficiarios pueden elegir entre 27 PDP y 21 MA-PD, en promedio. El beneficio de la Parte D ayuda a pagar los costos de medicamentos de los afiliados & # 8217 y brinda cobertura para costos de medicamentos muy altos. Hay ayuda financiera adicional disponible para beneficiarios con bajos ingresos y activos modestos. Los afiliados pagan primas mensuales y costos compartidos por las recetas, y los costos varían según el plan. La inscripción en la Parte D es voluntaria en 2018, 43 millones de personas con Medicare se inscribieron en un PDP o MA-PD. De este total, aproximadamente uno de cada cuatro recibe subsidios de bajos ingresos.

Brechas de beneficios y cobertura complementaria

Medicare brinda protección contra los costos de muchos servicios de atención médica, pero el Medicare tradicional tiene deducibles y requisitos de costos compartidos relativamente altos y no impone límites a los beneficiarios y gastos de bolsillo para los servicios cubiertos por las Partes A y B. Medicare no paga algunos servicios que son importantes para las personas mayores y las personas con discapacidades, incluidos los servicios y apoyos a largo plazo, los servicios dentales, los anteojos y los audífonos. A la luz de las brechas en los beneficios de Medicare, los requisitos de costos compartidos y la falta de un límite anual de gastos de bolsillo, la mayoría de los beneficiarios cubiertos por Medicare tradicional tienen algún tipo de cobertura complementaria que ayuda a cubrir los costos de los beneficiarios y # 8217 brechas de beneficios (Figura 4).

Figura 4: Distribución de los tipos de cobertura complementaria entre los beneficiarios de Medicare tradicional en 2016

  • El seguro patrocinado por el empleador proporcionó cobertura de salud para jubilados a 3 de cada 10 (30%) de los beneficiarios tradicionales de Medicare en 2016. Sin embargo, con el tiempo, se espera que menos beneficiarios tengan este tipo de cobertura, ya que la proporción de grandes empresas que ofrecen beneficios de salud para jubilados a sus empleados ha caído del 66 por ciento en 1988 al 18 por ciento en 2018., también llamado seguro complementario de Medicare, proporcionó cobertura complementaria a casi 3 de cada 10 (29%) beneficiarios de Medicare tradicional en 2016. Estas pólizas son vendidas por compañías de seguros privadas y cubre total o parcialmente los requisitos de participación en los costos de la Parte A y la Parte B, incluidos los deducibles, copagos y coseguro.
  • Medicaid, el programa federal-estatal que brinda cobertura a personas de bajos ingresos, fue una fuente de cobertura complementaria para más de 1 de cada 5 (22% o 7,0 millones) beneficiarios tradicionales de Medicare con bajos ingresos y activos modestos en 2016 (sin incluir 3,5 millones de beneficiarios que estaban inscritos tanto en Medicare Advantage como en Medicaid). Estos beneficiarios se conocen como beneficiarios doblemente elegibles porque son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid. La mayoría de los beneficiarios tradicionales de Medicare que reciben Medicaid (5.3 millones) reciben tanto los beneficios completos de Medicaid, incluidos los servicios y apoyos a largo plazo, como el pago de sus primas y costos compartidos de Medicare. Otros 1.7 millones de beneficiarios no califican para los beneficios completos de Medicaid, pero Medicaid cubre sus primas de Medicare y / o costos compartidos a través de los Programas de Ahorro de Medicare.
  • Casi 1 de cada 5 (19% o 6 millones) beneficiarios de Medicare con Medicare tradicional no tenían cobertura suplementaria en 2016. Estos 6 millones de beneficiarios están completamente expuestos a los requisitos de costo compartido de Medicare y carecen de la protección de un límite anual de gastos de bolsillo, a diferencia de los beneficiarios inscritos en Medicare Advantage.
Medicare Advantage

En 2018, un tercio de todos los beneficiarios estaban inscritos en planes Medicare Advantage en lugar de Medicare tradicional, algunos de los cuales también tienen cobertura de un antiguo empleador / sindicato o Medicaid. Los planes Medicare Advantage deben limitar los gastos de bolsillo de los beneficiarios para los servicios dentro de la red cubiertos por las Partes A y B de Medicare a no más de $ 6,700, y también pueden cubrir beneficios suplementarios no cubiertos por Medicare, como anteojos, servicios dentales. y audífonos.

Beneficiarios de Medicare y gastos de su bolsillo en atención médica # 8217

En 2016, los beneficiarios de Medicare tradicional e inscritos tanto en la Parte A como en la Parte B gastaron $ 5.806 de sus propios bolsillos para gastos de atención médica, en promedio (Figura 5). Casi la mitad (45%) de los beneficiarios & # 8217 el gasto total promedio fue para primas de Medicare y otros tipos de seguro complementario, y el 55 por ciento fue para servicios médicos y de atención a largo plazo.

Figura 5: Gasto de bolsillo promedio en servicios y primas de los beneficiarios tradicionales de Medicare en 2016

Entre los diferentes tipos de servicios, el gasto promedio per cápita fue más alto para los servicios de centros de atención a largo plazo, seguido por los proveedores y suministros médicos, los medicamentos recetados y los servicios dentales. El gasto de bolsillo aumenta con la edad entre los beneficiarios de 65 años o más y es más alto para las mujeres que para los hombres. No es sorprendente que los beneficiarios de Medicare con un peor estado de salud informado por ellos mismos gasten más que aquellos que se califican a sí mismos con una mejor salud.

Gastos de Medicare ahora y en el futuro

En 2017, los pagos de beneficios de Medicare totalizaron $ 688 mil millones.El 21 por ciento fue para servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados, el 14 por ciento para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y el 10 por ciento para servicios médicos.El 30 por ciento fue para pagos a planes Medicare Advantage por servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B (ver figura 2).

El gasto de Medicare se ve afectado por una serie de factores, incluida la cantidad de beneficiarios, la forma en que se brinda la atención, el uso de los servicios (incluidos los medicamentos recetados) y los precios de la atención médica. Tanto en términos agregados como per cápita, el crecimiento del gasto de Medicare se ha desacelerado en los últimos años, pero se espera que crezca a un ritmo más rápido en la próxima década que desde 2010 (Figura 6). De cara al futuro, se proyecta que el gasto de Medicare (neto de ingresos por primas y otros ingresos compensatorios) aumente de $ 583 mil millones en 2018 a $ 1,260 mil millones en 2028. El envejecimiento de la población, el crecimiento de la inscripción en Medicare debido a la generación del baby boom de elegibilidad y los aumentos en los costos de atención médica per cápita están generando un crecimiento en el gasto general de Medicare.

Figura 6: Tasas de crecimiento anual promedio real y proyectada en Medicare y el gasto en seguros de salud privados, 1990-2027

El aumento de los costos de los medicamentos recetados es una preocupación particular en relación con el gasto de Medicare. Se prevé que la tasa de crecimiento anual promedio en los costos por beneficiario para el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D sea más alta en la próxima década (4.6%) que entre 2010 y 2017 (2.2%) (Figura 7). Esto se debe en parte a los costos más altos proyectados del programa de la Parte D asociados con los costosos medicamentos especializados.

Figura 7: Crecimiento anual promedio real y proyectado en los gastos por afiliado de la Parte D de Medicare

Cómo se financia Medicare

Medicare se financia con ingresos generales (41% en 2017), contribuciones de impuestos sobre la nómina (37%), primas de beneficiarios (14%) y otras fuentes (Figura 8).

Figura 8: Fuentes de ingresos de Medicare en 2017

  • Parte A está financiado principalmente por un impuesto sobre la nómina del 2.9 por ciento sobre las ganancias pagadas por empleadores y empleados (1.45% cada uno) depositado en el Fondo Fiduciario del Seguro Hospitalario. Los contribuyentes de ingresos más altos (ingresos superiores a $ 200,000 / individuo y $ 250,000 / pareja casada) pagan un impuesto sobre la nómina de Medicare más alto (2.35%). Se proyecta que el Fondo Fiduciario de la Parte A sea solvente hasta 2026.
  • Parte B está financiado por los ingresos generales y las primas de los beneficiarios, la prima estándar es de $ 135.50 por mes en 2019. Medicaid paga las primas de la Parte B en nombre de los beneficiarios que califican para Medicaid en función de tener bajos ingresos y activos. Los beneficiarios con ingresos superiores a $ 85,000 para individuos o $ 170,000 para parejas casadas que presentan una declaración conjunta pagan una prima mensual de la Parte B más alta relacionada con los ingresos, que varía del 35% al ​​85% de los costos del programa de la Parte B, o de $ 189.60 a $ 460.50 por persona por mes en 2019 .
  • Parte C, el programa Medicare Advantage, no se financia por separado. Los planes Medicare Advantage brindan beneficios cubiertos por la Parte A, la Parte B y (normalmente) la Parte D, y estos beneficios se financian principalmente con impuestos sobre la nómina, ingresos generales y primas. Los afiliados a Medicare Advantage generalmente pagan la prima mensual de la Parte B y muchos también pagan una prima adicional directamente a su plan. La prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare Advantage en 2018 fue de $ 34 por mes.
  • Parte D se financia con los ingresos generales, las primas de los beneficiarios y los pagos estatales. La prima promedio de PDP para 2018 fue de $ 41 por mes. Las personas inscritas en la Parte D con ingresos más altos pagan un recargo de prima relacionado con los ingresos, con los mismos umbrales de ingresos que se utilizan para la Parte B. En 2019, los recargos de las primas oscilan entre $ 12,40 y $ 77,40 por mes para los beneficiarios de mayores ingresos.

Reforma del sistema de prestación y pago de Medicare

Los formuladores de políticas, los proveedores de atención médica, las aseguradoras y los investigadores continúan debatiendo cuál es la mejor manera de introducir reformas en el sistema de pago y entrega en el sistema de atención médica para abordar el aumento de los costos, la calidad de la atención y el gasto ineficiente. Medicare ha tomado la iniciativa al probar una variedad de nuevos modelos que incluyen incentivos financieros para que los proveedores, como médicos y hospitales, trabajen juntos para reducir los gastos y mejorar la atención de los pacientes en el Medicare tradicional. Los objetivos de estos incentivos financieros generalmente vinculan una parte de los pagos de Medicare por los servicios con el "valor" determinado por el desempeño de los proveedores en cuanto a gastos y objetivos de calidad.

Las Organizaciones de Atención Responsable (ACO) son un ejemplo de un modelo de reforma del sistema de prestación que actualmente se está probando en Medicare. Con más de 10 millones de beneficiarios asignados en 2018, los modelos ACO permiten que grupos de proveedores acepten la responsabilidad de la atención general de los beneficiarios de Medicare y compartan los ahorros o pérdidas financieras según su desempeño en el cumplimiento de los objetivos de gasto y calidad de la atención. Otros modelos nuevos incluyen hogares médicos, paquetes de pagos (modelos que combinan los pagos de Medicare a múltiples proveedores en un solo episodio en lugar de pagar por cada servicio por separado) e iniciativas destinadas a reducir las readmisiones hospitalarias.

Muchos de estos modelos de pago de Medicare se administran a través del Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI), que fue creado por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Estos modelos se están evaluando para determinar su efecto sobre los gastos de Medicare y la calidad de la atención brindada a los beneficiarios. El Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS) está autorizado para expandir o extender modelos que demuestren una mejora de la calidad sin un aumento en el gasto, o una reducción del gasto sin una disminución de la calidad.

Mirando hacia el futuro

Medicare enfrenta una serie de problemas y desafíos críticos, tal vez ninguno mayor que brindar atención asequible y de calidad a una población que envejece, al tiempo que mantiene el programa financieramente seguro para las generaciones futuras. Si bien el gasto de Medicare está en una trayectoria ascendente más lenta ahora que en décadas pasadas, las tasas de crecimiento anual total y per cápita parecen estar alejándose de sus niveles históricamente bajos de los últimos años. El gasto en medicamentos recetados de Medicare también es una preocupación creciente, ya que los Fideicomisarios de Medicare proyectan una tasa de crecimiento per cápita comparativamente más alta para la Parte D en los próximos años que en los primeros años del programa debido a los costos más altos asociados con los costosos medicamentos especializados.

Para abordar los desafíos de financiamiento de la atención médica que plantea el envejecimiento de la población, se han propuesto una serie de cambios en Medicare, incluida la reestructuración de los beneficios de Medicare y los costos compartidos, lo que aumenta la edad de elegibilidad de Medicare y cambia a Medicare de una estructura de beneficios definidos a un "apoyo de prima". y permitir que las personas menores de 65 años compren Medicare. A medida que los formuladores de políticas consideren posibles cambios en Medicare, será importante evaluar el efecto potencial de estos cambios en el gasto total en atención médica y en el gasto de Medicare, así como en el acceso de los beneficiarios a una atención de calidad y una cobertura asequible y su desembolso personal de salud. costos de atención.


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